促通头部控制能力的运动疗法

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       （9）球上坐位

       1）目的：促通头的竖直、头的矫正活动与躯干的矫正及平衡反应。

       2）操作方法：让患儿坐于球上，治疗师在其后扶持患儿的腰部，或根据患儿情况支持其骨盆、肩等不问。将球向前滚动，随着球的向前小儿身体会出现前倾，于是促通了头的伸展，即头向垂直方向竖直。这时会出现躯干的后弯（图a）。为了矫正这一异常姿势，治疗师一定要注意使躯干回复竖直的姿势，要在抑制躯干过伸的同时促通头的竖直（图b）。

以上内容来源于：出版书籍《实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术》

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       （10）指导患儿家长的训练

       除了治疗师的操作外，医师与治疗师应该知道患儿家长在日常生活中如何利用各种体位来促通患儿抬头、竖直，一下集中方法可供应用：

       1）三角垫上俯卧位：让患儿俯卧于三角垫上，两上肢伸展在前方支撑于床面上，脊柱伸展，两下肢外展、外旋，双足在三角垫边缘呈背屈位。

       可让小儿在这一位置上伸出一只手玩耍，对头的控制能力欠佳的患儿，在这种卧姿上抬起头来较容易，所以可以促通头的控制，尤其是对抗重力屈曲可以起到矫正的作用。

       使小儿处于这种体位还有许多作用，在此一并叙述：①促通抬头。②让患儿适应俯卧位，可在俯卧位上玩耍，也可学习上肢伸展位的支撑能力。③防止肩胛带内收。④在该体位上固定患儿的臀部，使下肢外展位可抑制对称性紧张性颈反射和紧张性迷路反射。⑤可促通两下肢的外展、外旋，有利于两下肢内收、内旋的患儿。⑥双足从三角垫边缘下垂，可起到抑制尖足的作用（图3-9）。

       2）母亲腿上俯卧：母亲坐于椅上火凳子上，单足着地，膝关节屈曲，另一侧下肢屈曲抬起，小腿放于着地侧下肢的膝上。让患儿俯卧于其两大腿上，母亲的一只手从小儿两腿间插入，想上拖住其胸部。在患儿头的稍上方用一玩具逗引，诱发患儿抬头（图3-10-a），患儿也可取侧卧位（图3-10-b）。

       3）母亲胸前俯卧或坐位：母亲在床上将上半身垫起呈半仰卧位，让患儿与母亲面对面取如下体位：①俯卧于母亲胸腹之上，并使之双肘支持，母亲可以前、后、左、右地摇晃自己的身体，让患儿体验体重移动及全身可动性的感觉（图3-11a、b）。②坐于母亲胸前，母亲扶持小儿的双侧肩部，前、后倾斜小儿身体，诱发小儿抬头并竖直头部，诱发头的抗重力矫正能力，也可以强化颈部屈肌的控制能力，使颈部伸肌伸展、拉长。

       在母亲胸前座位上，还可通过向左、右倾斜小儿身体的方法，诱发头部向侧方的矫正能力及体验重心的移动感觉。也可扭转患儿身体，诱发患儿头的回旋及体验轴回旋的感觉。

       4）竖直抱位：将小儿与自己面对面竖直抱起，前、后、左、右地摇晃其身体，同时注视他的眼睛并逗引他。作用如下：①促通头向各方向的矫正能力。②患儿可注视母亲，与母亲嬉笑，促通患儿眼球及颜面表情肌的活动。③促通患儿自身对称性的发育。

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（四）促通头部向侧方矫正活动的训练方法

       头部向侧方的矫正活动也是非常重要的矫正反应，在治疗时应予以充分考虑。在小儿的正常发育过程中，当小儿脱离了整体屈曲模式或伸展模式的控制之后，就进入了体轴回旋的重要发育阶段。体轴回旋是完成平衡反应的必须因素，而侧方的矫正活动是与平衡反应密切相关的。所以从治疗早期开始通过促通患儿头部向侧方的矫正活动来防止患儿被固定于整体的异常模式上（即促通头的运动与其他部位的分离），并促通平衡反应的发育。

       1、治疗目标     诱发头部在向侧方倾斜时的矫正反应，使之回到正中位。

       2、手技操作方法与体位    患儿取坐位，治疗师坐于患儿身后或对面，两手扶持患儿双肩部，支持肩部的同时矫正肩的异常姿势。

       操作方法：向左、右两侧倾斜患儿的身体，使患儿体重向左右移动。或者是在患儿的身体向后方倾斜的同时在缓慢地向左、右摇动患儿的身体。摇动的幅度一定要适合患儿。开始时摇动的幅度要小，当确认体重已经能够移向侧方时，再将患儿逐渐地向非负荷体重侧回旋，这样会使负荷体重侧的肩在非负荷体重的前方。如果患儿的异常姿势是以伸展模式占优，向对侧回旋躯干就较为容易。通过这种体轴回旋的方法可诱发平衡反应，破坏整体的屈曲模式或整体的伸展模式，同时可增强患儿控制头部的能力，使患儿在身体发生左、右倾斜及体轴回旋时能矫正头部回至正中位。其结果是由于头部的矫正活动，产生了负荷体重侧躯干的自动伸展及非负荷体重侧躯干的侧屈。这时治疗师可以再将非负荷体重侧的肩与手向下方牵拉，诱发这侧躯干的进一步侧屈，于是由于体重负荷侧获得了一定的肌紧张，就促通了该侧躯干的伸展、拉长（图a、b）。

       3、注意事项    向非负荷体重侧回旋时要注意同侧的肩胛带与骨盆带要在一直线上，不要将肩胛带拉向骨盆的前方或后方。

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（五）促通颈部伸展的训练方法

       当患儿欠缺颈部伸展及肩胛带周围的运动性时，就会阻碍头部精细控制能力的发育。

       1、治疗目标    诱发颈部的伸展，并使颈部肌肉拉长。

       2、手技操作方法与体位   

       （1）仰卧位的促通方法：患儿仰卧位，治疗师跪坐在患儿双下肢处，并使其脊柱伸展以后，抬起他的骨盆。治疗师操作时用食指和中指家住患儿的两腕关节，将两上肢拉起向患儿的骨盆位置并放于躯干外侧，这样就将患儿的肩拉向下方，抑制了肩的上举，避免其被牵拉向后。这时再用两食指和拇指分别地握住患儿两侧骨盆，在抬起骨盆的同时向床面推压患儿的双肩。这样的操作即可矫正肩胛带向前方突出，又可使患儿形成体重向上部躯干和肩胛带负荷的感觉反馈。因为具有异常姿势紧张的患儿几乎没有体验到用肩部和上部躯干负荷体重的感觉，所以这种手技师非常必要的。在将体重负荷于上部躯干和肩部的同时，也促通了颈部肌肉的伸展，使颈后肌肉伸展拉长。

       治疗师可以用跪坐时的双侧大腿部支持患儿的骨盆，患儿的骨盆抬的越高，体重负荷在上部躯干和肩部越多，就会促通颈部肌肉的伸展、拉长（图3-13）。

       操作时治疗师也可在用大腿支持患儿骨盆之时，将两手放于患儿双肩部并向下方压迫，这样也会获得同样的效果。

       （2）侧卧位的促通手法：让患儿侧卧位，头部枕于三角垫上，这种体位本身即可诱发颈部肌肉的伸展和使头部的运动与躯干运动分离。

       治疗师在患儿的下肢处，一手在患儿腹部一手在骨盆部支持患儿侧卧的身体，同时用手指将两上肢分别固定于两侧臀部的位置，将双肩胛拉向下方（图3-14a）。然后治疗师取跪坐位，将患儿骨盆抬起放于自己的大腿上，使骨盆高于肩胛带，使体重负荷于肩部，这时患儿的肩低于三角垫上。通过对肩部的较强的感觉反馈，可以强化侧卧位上颈部肌肉的伸展及姿势的直线化（图3-14b）。

       在上述位置上，治疗师通过自己的双手将患儿向仰卧位方向推，然后再返回侧卧位，再向俯卧位方向推，再放回侧卧位，如此反复地进行。推动的幅度 要小，使小儿的身体稍向俯卧及仰卧方向推动即可。

       （3）注意事项：不要引起头进步的过度伸展。

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       （六）促通头部正中位指向的训练方法

       通过控制头部屈肌促通正中位指向能力的发育，使两只手可以进行中线上和向对侧的动作，比如两只手指尖的动作，手与口指尖的动作，手与膝之间的动作，手与足之间的动作等。

       1、治疗目标    促通头部的正中位指向及两手的正中位指向运动。

       2、操作方法与体位    通过让患儿抓取正中线上的玩具来达到治疗目标。

       患儿可以取床上坐位、治疗师或母亲胸前坐位、椅子坐位等，在其前方放上玩具，诱导患儿抓取。也可以让患儿仰卧位，抬起他的骨盆，诱导患儿两手抓膝或足，或用右手抓左足，左手抓右足等。

       3、注意事项     当患儿抓我物品或用口半含住物品作吸吮动作时，有时会出现增强肩胛带周围肌肉紧张的情况，这时应避免这类动作，可以只让患儿向物品伸手而不抓握，或者用敲打桌面的动作来代替。   

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（七）促通头部回旋的训练方法

       头部的回旋是头部控制能力的又一方面，通过头部的回旋可以促通头部运动与躯干、肩胛带的分离，可诱发翻身运动等体轴回旋运动。

       1、治疗目标    促通头部的回旋运动。

  

       2、手技操作方法与体位

       （1）治疗师膝上骑跨坐位

       1）目的：促通头的控制、头的上台与回旋、中枢部位的控制及躯干的回旋。

       2）操作方法：治疗师膝部略屈曲坐于地板上，让患儿骑跨地坐于其大腿上。首先按前述方法促通患儿抬起头，然后治疗师将一侧下肢伸直，使患儿一侧臀部下降，用这侧臀部负荷体重，同时从支持的上肢的某部分开始促通患儿躯干向非负荷体重侧回旋。所说的支持上肢的某部分要根据患儿的情况，可支持肩部、上臂、肘、前臂和头部，即支持的部位要根据患儿的情况从中枢部向末梢部变换。

       通过这种方法促通又不与躯干回旋，必须左、右两侧交替进行（图3-15a、b）。

       （2）仰卧位

       1）目的：换届头部固定地向一侧回旋，控制头部，促通其回旋及屈曲。

       2）操作方法：患儿仰卧位，髋、膝关节屈曲，两手分别放于自己两侧臀部（图3-16a）。治疗师跪坐与患儿下肢处，压住患儿两手并扶持骨盆，有节奏地左右摇晃患儿的身体。当头部的固定回旋缓解后，在原有的屈曲体位上，将身体向一侧回旋使患儿形成侧卧位，在这体位上停留数分钟，与此同时治疗师要握住患儿上侧的上肢、肩或拇指根部，将其牵拉至其体侧。出现的反应是头的屈曲与回旋，应向左、右两侧回旋操作（图3-16b、c）。

       3）注意事项：在左右摇晃患儿身体时，一定让患儿头部处于屈曲位，两肩不要离床。

       （3）球上仰卧位

       1）目的：促通从仰卧向侧卧位再至俯卧位过程中头部的控制。

       2）操作方法：首先让患儿俯卧于打球上，让患儿在球上充分地松弛，然后屈曲一侧下肢，然后使身体回旋，如果屈曲左下肢则形成了如图3-17a、b所示的呈右侧肘支撑，左侧手支撑，右下肢伸展的侧卧位。这时头可向屈曲下肢侧回旋。为了保持肘支撑，治疗师可向球的方向按患儿的右肩。然后治疗师将患儿上册的肩向对侧牵拉，使患儿转换为仰卧位，在转换其间促通同侧躯干的短缩和头的回旋（注意要在保持头部与躯干成一直线的姿势上回旋）。在引起头的回旋反应后，要减轻对肩的刺激，保持头的位置。

       （4）治疗师限制上侧卧位

       1）目的：促通头的回旋、从俯卧位至坐位的体重移动。

       2）操作方法：患儿俯卧于治疗师伸直的双下肢上，同上一方法在球上卧位同样屈曲一侧下肢，如果是左下肢，则右肘支撑，左侧上肢在上方放于体侧。然后将左侧上肢向下方外旋。右侧上肢向上方外旋，形成从俯卧位向坐位的转换的过程中的向两个相对方向的力量。在这一过程中诱发头的回旋和屈曲，以及在躯干回旋时的体重移动。

       3）注意事项：不要使头部过度伸展（图3-18）。

       （5）圆滚上骑跨坐位

       1）目的：促通头部的控制、举上与回旋。

       2）操作方法：患儿与治疗师一前一后骑跨坐于圆滚上，首先使患儿上举双上肢，促通患儿抬头。然后治疗师用臀部的力量转动圆滚，使患儿的重心向滚向侧移动。支持患儿的部位要有适当的变化，例如，当躯干未得到充分旋转时，要支持患儿的肩部、臀部使之成对角线状，即向右转动圆滚时右肩在前、右臀在后，使躯干回旋，头也随之回旋（图3-19a、b）。

       （6）球上俯卧位

       1）目的：促通头的回旋与屈曲。

       2）操作方法：患儿俯卧大球上，使身体向一侧倾斜，此时使患儿倾斜下册的上肢支撑于球面上。如果这时未发生头的矫正活动，头没有发生回旋和屈曲，治疗师可从患儿肩的部位将其上册上肢向自己的方向牵拉，促通有的屈曲与回旋。必须交替操作左、右两侧。偏瘫的患儿应用此手技，可促通患侧上肢的支持性及手指的张开（图3-20a、b）。

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（八）促通对于头部的身体矫正反应的训练方法

       对于头部的身体的矫正反应可以确保适当的身体姿势的直线化，可促使小儿从仰卧位向侧卧位和俯卧位翻身。如果患儿呈现以伸展占优势的姿势或非对称性建筑性颈反射姿势，或者是重症低紧张儿，就难以出现这一反应，可采用如下操作方法：

       患儿仰卧位，治疗师在下方抬起他的骨盆与下肢，这种姿势有助于促通抗重力屈曲活动。然后向两侧回旋患儿的骨盆，促通对于头部的身体的矫正反应，反应的方式是躯干与头部向骨盆回旋的方向回旋。

       如果患儿有肩胛带后退、肩的过度伸展、肩胛带上举等异常姿势，都应在操作前予以抑制。

       为了强化抗重力屈曲活动，在日常生活中家长可利用骨盆和下肢太高的体位给患儿穿、脱裤子，这样还可以引起肩胛带与骨盆间的一定程度的回旋，这种回旋模式还可以为身体对身体的矫正反应做准备。

       另外，为了达到使头部自动屈曲的目的，可以应用将患儿反复地从仰卧位向坐位拉起，然后再向仰卧位倾斜的操作方法，注意在拉起与向仰卧位倾斜的过程中要应用使头部向侧方回旋的手技。

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（九）促通身体对身体的矫正反应的训练方法

       操作方法是，患儿仰卧位，治疗师在其下肢处抬高患儿的臀部与下肢，向左、右两侧交替回旋骨盆。此手技与（六）不同的是，要注意固定住患儿的肩胛带与上肢，操作时治疗师用一只手顶住患儿臀部，使之尽可能向一侧回旋。另一只手固定回旋对侧的上肢，这种手机技可诱发体轴内的回旋。

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