促通四点支撑位及四爬移动能力的运动疗法

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促通四点支撑位及四爬移动能力的运动疗法

       （一）四点支撑位及四爬移动能力发育的必须条件

       四点支撑位及四爬移动是小儿将身体从床上抬起抗重力的重要阶段，需要发育中更高级的条件。

       1、头部控制能力的发育成熟；

       2、脊柱的伸展至腰椎、骶椎，躯干的稳定性，尤其是腹肌的发育成熟，才能保证躯干的稳定；

       3、骨盆克服地心引力，即抗重力上举，下肢具支撑性，高度发育的平衡能力；

       4、上肢支撑发育成熟，获得用手支撑体重的能力；

       5、四点支撑位平衡发育成熟才能进行四爬移动；

       6、有移动的动机与目的。

       正常小儿大约在7-8个月时可取四点支撑位，其时俯卧位、仰卧位乃至坐位的平衡反应已经发育成熟，在实用的四爬移动发育完成之前，小儿可以在四点支撑位上摇晃身体，练习四点支撑位的平衡。

以上内容来源于：出版书籍《实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术》

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（二）阻碍四点支撑位及四爬移动发育的因素

       1、必须条件中的1-4项未发育成熟，或因异常模式而起不到应有的作用，常有如下表现：

       （1）应用对称性紧张性颈反射反应的姿势模式，常见到患儿上肢支撑能力欠佳，头部过度伸展。为了代偿这一姿势异常，患儿将其臀部下降，同时臀肌也少有活动。患儿呈现头及上半身抬起、头上举、上肢伸展、下肢屈曲的姿势模式。反之，当患儿头部前屈时呈现上半身下降、上肢屈曲、下肢伸展的姿势模式。

       （2）患儿的四爬移动呈兔跳样模式，上肢可交替向前，两下肢同时向前运动。

       2、缺乏身体左右的协调性，虽然已具备必须条件中的1、2，但患儿四爬时不成直线运动，方向转换也困难。

       3、四点支撑位平衡发育不完善，姿势控制不充分，阻碍身体向侧方移动。

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（三）促通四点支撑位的准备训练方法

       1、四点支撑位准备的操作方法

       （1）圆滚上四点支撑位

       1）体位：在圆滚上四点支撑位，两上肢在圆滚的前方支撑体重，两下肢在圆滚的后方，一侧屈曲膝着地，另一侧下肢伸展。

       2）促通目的：在抑制下肢伸展模式或屈曲模式同时作四点支撑体位的准备。

       3）操作方法：如前述患儿圆滚上四点支持位，矫正两肩部的异常，如果患儿臀部有屈曲模式和屈曲姿势要予以抑制。当患儿的两上肢能支撑时，使小儿躯干前后移动。促通四点支撑位时的上、下肢支撑能力及体重移动，为患儿取四点支撑位做准备，要两下肢交替屈曲进行促通。操作时治疗师跪坐于患儿身后，用两下肢夹住患儿屈曲侧的下肢并固定之，使患儿在四点支撑位上前后移动身体的重心，可促通稳定地支持身体的姿势（图3-52a、b、c）。

       （2）仰卧位至四点支撑位

       1）促通目的：四点支撑位的准备。

       2）操作方法：治疗师跪坐于床上，如图3-53a所示，患儿呈头部中间位，身体呈完全屈曲状态，使患儿取得充分地紧张度。然后将其躯干向一侧回旋，同时治疗师用下肢固定患儿的一侧下肢，用上肢协助患儿头部与躯干的回旋，如图3-53b。然后使患儿成为图3-53c的四点支持位。患儿形成四点支撑位后，扶持患儿的臀、肩、腰等部位，促通患儿体重前、后移动如图3-53d。继而使患儿一侧下肢屈曲接地，一侧下肢伸展，目的是抑制髋关节的屈曲模式或伸展模式。若患儿在上肢支撑时需扶持时，治疗师可将自己的一侧下肢放于患儿胸部下方。当患儿的躯干呈伸展位时，治疗师可用下肢来抑制。

       （3）床上四点支撑位的准备

       1）促通目的：四点支撑体位的准备，同时抑制下肢的伸展模式或屈曲模式。

       2）操作方法：患儿在床上取四点支撑位，治疗师跪于其下肢部位，使患儿两上肢外旋位支持体重，一侧下肢屈曲，另一侧下肢伸展。与圆滚上四点支撑位相比，因无圆滚，患儿的躯干易于伸展。治疗师要注意患儿的肩与臀部不要下垂，躯干呈伸展位后，治疗师用肘部压住躯干，防止过度伸展，两下肢交替屈曲与伸展（图3-54a、b）。

       （4）床上四点支撑位的训练方法

       1）促通目的：在抑制两下肢屈曲模式或伸展模式的同时，为四点支撑位作准备。进一步向蹲位移行作准备，特别是抑制臀的伸展或屈曲。

       2）操作方法：与上述（3）的四点支撑体位准备方法相同，呈床上四点支撑体位。然后扶持伸展侧下肢，使体重负荷于屈曲侧下肢。其后伸展侧下肢向前迈出。之后原来屈曲侧下肢伸展，并保持外展、外旋位。在不伸展躯干的同时前后移动体重。手技操作要循序渐进，患儿达不到图3-55b、c所示体位时，先进行图3-55a的体位促通，见见进入图3-55b、c体位。

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（四）促通骨盆的控制和四点支撑位平衡反应的训练方法

       1、方法一

       （1）体位：患儿呈四点支撑位，两下肢呈内收、外展的中间位，髋、膝关节屈曲约90°。

       （2）操作方法：治疗师在患儿下肢侧，两手从患儿腹侧支持他的躯干和骨盆。从操作下肢开始促通体重在两侧骨盆间的移动。开始时体重移动的幅度要小，逐渐地将活动幅度增大，最后使患儿的活动幅度达到从侧坐位向四点支撑体位之间活动。此时治疗师一定要观察肩胛带是否充分稳定以及骨盆和躯干有否适当的回旋。在手技操作中要抑制肩的向前方突出，负荷体重侧的上肢要伸直，特别是在身体回旋过程中，肩与手要保持上下垂直关系，不能使肩在肩与手形成的垂线前方。

       2、方法二

       （1）促通目的：四点支撑位平衡的准备。

       （2）操作方法：患儿取四点支撑位，治疗师跪坐于其下肢处。首先使患儿一侧下肢屈曲，治疗师用两下肢固定之，使患儿稳定。然后握持另一侧下肢使之伸展，通过使这一侧下肢外旋而使患儿体重移向屈曲侧下肢。此时治疗师一定要注意必须使患儿两上肢呈伸展状态负荷体重，负荷体重侧下肢也需髋、膝屈曲90°。在上、下肢稳定同时躯干不呈伸展位。如此操作出现的反应是，躯干回旋、伸展下肢侧的上肢外展、伸展，头部也向伸展的下肢侧回旋，并屈曲。要左右交替进行（图3-56a、b、c）。

       3、方法三

       （1）促通目的：四点支撑位平衡的准备。

       （2）操作方法：患儿与治疗师体位同方法二，本操作方法主要是针对不正确的四点支撑位所进行的促通方法。不正确的四点支持位使肩与臀部下垂，躯干伸展状态的四点支撑位，这种姿势上患儿不能正确地用上、下肢负荷体重，也不能正确地进行四爬移动。

       在操作时要首先使患儿能取正确四点支撑位，治疗师可一手扶持患儿肩部，另一手在患儿腹部，进行对患儿躯干的叩击，使躯干的伸展位得以矫正并被动地向伸展下肢侧回旋，同时头向同侧回旋，同侧上肢外展、伸展（图3-57a、b）。

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（五）促通四爬移动的手法

       1、方法一

       （1）促通目的：学习四爬移动时的体重移动。

       （2）操作方法：患儿取四点支撑位，治疗师跪立其后。促通患儿上肢和下肢交替地向前方运动。方法是，首先扶持患儿肩部使一侧上肢确实的负荷体重，另一侧上肢从肩处开始运动至前方，然后使这侧上肢负荷体重。之后使向前运动上肢一侧的下肢负荷体重，对侧下肢迈出，上、下肢呈对角线的交替向前方运动（图3-58a、b、c）。

       注意肩与臀不要浮起，同时要抑制躯干过伸。

       治疗师要清楚，对于四爬移动的促通，不是一开始就进行本手技操作。应该首先促通从其他体位向四点支撑位转换后再回原体位，要反复进行。如伸腿坐位与四点支撑位的相互转换，俯卧位至坐位再至四点支撑位，其后进行四爬移动。如下四种体位间也要相互转换，即：伸腿坐位→←四点支撑位→←俯卧位→←伸腿坐位→←四点支撑位→←四爬移动。

       经过上述的体位转换训练，可促通四爬移动。

       2、方法二

       （1）促通目的：四爬移动。

       （2）操作方法：由两名治疗师分别在取四点支撑位患儿的前、后方呈坐位或跪坐位。手技操作时要注意对患儿障碍相对较重的一侧进行控制。两治疗师一人在前方控制双肩，一人在后方控制骨盆，促通四爬移动的方法同方法一（图3-59a、b、c）。

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（六）对患儿家长的指导

       1、对已能取四点支撑位的患儿，经常联系在此体位上用伸开的手掌支撑体重，并前后摇晃身体，使体重前后移动。

       2、为了促通四点支撑位可经常让患儿联系慢速度的翻身运动。

       3、进行从侧坐位向四点支撑位转换练习。

       4、从俯卧位向四点支撑位转换联系。

       5、如果小儿在四点支撑位上尚不稳定，可用一长条毛巾被宋腹部将小儿兜起，家长抓住毛巾被的两端，似将小儿在四点支撑位上吊起，但千万不要使患儿悬空，一定确实让患儿用四肢负荷体重。这种方法除了促通患儿四点支撑位的稳定外，如果患儿已达成四点支撑位稳定，也可以用于四爬移动时对患儿的支持。

      6、三点支撑联系    在四点支撑位上，前方用玩具诱导患儿抬起一侧上肢，要举过肩胛骨的水平线，或者让患儿用一只手敲击玩具、投掷球等，这样还可促通躯干的回旋，两手交替进行。

       同样也可以联系抬起一侧下肢的三点支撑。

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