脑瘫患儿日常生活护理与管理—— 治疗性体位的保持

苗苗

      治疗性体位包括:睡眠体位、坐位体位、跪位体位、站位体位、行走体位、抱位体位。
(一)睡眠体位
      正常小儿的睡眠体位应该是随意的、自由的。而脑瘫患儿由于受紧张性颈反射的影响,头很难摆在正中位，常常是倾向一侧,长久地保持这样的体位将会发生脊柱关节变形,并且不良的睡眠体位还会影响脑瘫患儿的正常发育。因此正确的睡眠体位对抑制脑瘫患儿的异常姿势、促进正常姿势的发育至关重要。
      痉挛型脑瘫患儿一般不宜在普通床上长期采用仰卧位的睡眠体位。因为仰卧位体位会加重肌肉痉挛和导致患儿运动的不对称，而侧卧位有利于降低肌张力和促进动作的对称，所以痉挛型患儿最佳睡眠体位是侧卧位,这样有利于痉挛肌肉张力得到改善。患儿平时在床上玩耍时也可以采用侧卧位体位, 以利于双手放在身体前面。家长可在患儿的前方放置一些带声响或色彩鲜艳的玩具,吸引患儿的注意力，促使其注视和动手玩这些玩具,有助于降低睡眠前的紧张。
      痉挛型屈曲严重的患儿,取俯卧位睡眠。方法是:在其胸前放一低枕头,使其双臂向前伸出，当患儿头能向前抬起或能转动时,可以抽去枕头，让其取俯卧位体位睡眠。
      对于身体和四肢以伸展为主的脑瘫的患儿，除了上述侧卧位体位外,也可采用仰卧位，但必须将患儿放置在恰当的悬吊床内，悬吊床中间凹陷的特殊形状可以限制头背屈和四肢过度伸展,保持头部在中线位置。为避免患儿的视野狭窄和斜视，可在悬吊床上方悬挂一些玩具,吸引患儿的视线。同时,应将患儿双手放在胸前,以利于患儿手部功能的恢复
      (二)坐位体位
      1.伸腿坐位  伸腿坐位时,双侧髋关节屈曲、外展，膝关节伸展。该体位是脑瘫患儿坐位训练时的最佳体位。在此体位下，操作者可以对患儿进行坐位平衡、重心移动、体轴回旋等训练。方法为:首先使患儿呈仰卧位,双腿分开，操作者面向患儿坐于其双腿中间，双腿轻压在双膝关节上，使其伸展,髋关节外展,拉起至坐位,然后对其进行肩部和腰部回旋动作。
      对于伸肌张力较高的患儿，操作者可靠坐在该患儿的背后，胸部抵住患儿背部，双手从其腋下穿过,置于其膝关节上,使其膝伸直,并令其双腿分开与操作者的双腿紧贴,然后操作者用自身带动其躯干进行相应的前屈后伸和回旋的动作
      2.盘腿坐位  盘腿坐位时，髋关节屈曲外展、膝关节屈曲的状态下臀部负重。操作者可首先令患儿的头偏向一侧后抱起患儿,并使其双膝屈曲、髋部屈曲外旋,盘坐于操作者的前面,背部靠过操作者的身体，以寻得支持，然后操作者双手握住其肘部向前，手指分开置于床面或地面,用手支持肩部和头部，或向前伸手够物;或者操作者可令其作手支撑的同时，一手叩点其脊柱两侧和颈部的穴位，另一手拿玩具逗引其抬头和左右看;对于上肢痉挛较重的患儿，可用夹板固定其上肢，进行一定的头部转动诱发其躯体的相应动作。
      3.椅或凳坐位  让患儿坐椅子的目的是让患儿有一个正确的坐位体位,使双下肢承重,提高整个身体的协调能力。此体位要求选择高度适合患儿的靠椅，令其髋、膝关节均屈曲90°。患儿坐时,将其两腿分开,置于靠椅的两侧,双手扶持靠背,令患儿骑跨在有靠背的  椅子上,双手抓住靠背,操作者用手叩点其头和腰部或用言语诱导其作抬头、左右看物和直腰挺胸等动作。对于不能有效抓握的患儿，操作者可坐在该患儿的后面，双手控制其肩胛带,促使其完成上举动作。或者,操作者与患儿面对面坐好,用双足踏住患儿双足面,双手扶住其肩胛带，作上述动作。对于能力较好的患儿，可改用条形椅使患儿骑在，上面,操作者可以帮助其作肩~骨盆的分离动作等,以促进患儿掌握更好地调整反应、平衡能力和独坐能力  
      (三)膝立位体位
      膝立位是站立的基础,在临床中，脑瘫患儿由于自身平衡能力差,为了获得更好的稳定性,膝立时,其双腿间的距离较大，常使双腿分开。膝立时大腿及小腿内侧着地和臀部着地形成所谓的“W”形坐姿。对于臀部和膝部屈曲内收、屈肌痉挛严重的脑瘫患儿膝立时，操作者必须控制好其髋部。
      1.双膝立位  是指膝立时,双膝靠拢，膝关节屈曲90°，髋关节充分伸展，躯干与其大腿在同一平面内。操作者双手可扶于患儿髋部两侧，或-手托住臀部,一手抵住胸部,使髋部充分伸展,帮助保持正确的双膝立位姿势;也可令患儿自己抓住椅子等物以维持躯干稳定,或在患儿面前放置与胸部剑突齐平的小桌子,在上面放上可以移动的各种玩具。双手撑住桌子和床架，患儿的胸部既可以得到支撑,又可以在肌力能够抗重力的情况下，将双手解放出来进行各种操作让患儿逐渐学会当身体重心发生变化时取得动态平衡
2.单膝立位  是指在双膝立位的基础上，一侧下肢髋关节屈曲成90°，并用脚掌着地,另一侧下肢保持原来姿势。从双膝立位到单膝立位,是身体的重心从双膝移至单膝的过程。对于重心转移调节困难的脑瘫患儿，进行单膝立位训练时，必须给予足够的支持,操作者尤其要控制住其髋部达到伸髋、屈膝的目的，使其上身保持直立。训练的同时，也可以在患儿头的左右.上方悬挂色彩鲜艳、可以发出声响的玩具，诱导其伸手抓取，这既能增加肩关节的活动度,也能提高重心移动的能力。
(四)  站位体位
站立是行走的基础,正确的静态站立体位是站直,头居中,躯千伸展,双肩与双髋分别处于水平位。  动态的站立体位是指站立时头、躯千、四肢各部位可任意进行,适当活动而仍能保持平衡。患儿能保持坐位平衡后,可进行站立训练。

1.扶站
      (1)  肌张力低下患儿:用身体支持患儿站立,操作者先固定患儿双足，然后一只手扶住其胸部,另一只手扶住其膝关节,若该患儿腰腹肌无力,脊柱不能充分伸展时，则用胸部给予支撑，令其站立。
      (2)痉挛型双瘫患儿:操作者首先鼓励其站立,在必要时,从其后面给予膝部一定的支撑,引导其向前、后左右进行慢慢地摆动;使身体保持平衡,并训练其在身体前屈时,足跟随之移动。
      (3)具有抓握能力的患儿:令患儿两手抓住栏杆或站于平行杠之间,操作者固定其双脚后,双手扶住其膝关节并向后拉伸,同时,用上臂抵住其臀部,然后用语言诱导其双下肢节律性地用力向，上起,此过程中，扶膝关节的手要一松一紧;或者令患儿站于平行杠之间,双手扶杠,若患儿不能很好地抓紧双杠,操作者可用手掌压在其手背上，固定其双上肢,并给予-定的扶持，强制其习惯扶杠站。

     2.靠站  脑瘫患儿靠墙站立,操作者可帮助患儿把双手放置身体两侧，臂部、躯千靠墙,双足分开与肩同宽,并固定患儿的双足,平放于地面。对于脊柱前凸的患儿，操作者可用手轻轻地推项其腹部,使其脊柱伸展或在腹部加用一定的重力,使患儿的重心垂直于地面，置于双足中间。对于腰腹肌无力的患儿，操作者用双手握持患儿双肩,以达到能够靠墙站的目的之后,再固定其双足，可使用左右移动其骨盆的办法来调节患儿的重心，使患儿的平衡能力得到进一步提高。握住其双膝，使其处于一定角度的前属位,使患儿膝关节得到很好的控制。对于膝关节呈前屈位的患儿，操作者可采用夹板和双手被动矫正,达到使其主动用力的目的后，解除夹板;对于膝关节过伸的患儿，则采用膝关节固定,在其靠墙站时，双手握住双膝关节，使其处于一-定角度的前屈位,使患儿膝关节得到很好的控制。
      3.独站  对于所有的脑瘫患儿来讲，学会正确的站立是学会正确行走的基础，逐渐减轻对患儿的扶持，直到能独站为止。正确的站立姿势为:头部保持在正中位，上身挺直,髋、膝伸展,双腿稍分开,脚掌平放在地面上,双足与肩同宽。操作者双手控制患儿肩部和腰部，双足置于其双足外缘并夹紧,将操作者的双足踩在患儿的足面上固定,然后根据情况,操作者的双手从半脱离到全脱离其身体的方法以训练其单独站能力,根据患儿在脱离帮助的情况下所表现的各种姿势进行调整及诱导,如让患儿的双手作向前伸或向后伸等动作来诱导患儿的保护性反应。同时,操作者应计算患儿站立的时间,用一、二、三、四、.....等来激发患儿的积极性,以配合各种训练动作能够完成,采用不固定双足的方法进行训练。
患儿能独站后,可进行立位平衡训练。  患儿能保持静态站立平衡后,可进行动态站立平衡训练,例如:让患儿站立时,身体向前后、左、右倾斜,使身体重心向两侧髋、膝部转移,或让患儿双下肢在一前一后情况下,倾斜身体,令其一侧下肢承重的情况下,控制另一侧下肢向前作小幅度的跨步动作,双下肢交替进行。当患儿能够支撑这一动作之后强制患儿脱离帮助自已站起并反复诱导,更好提高患儿的平衡能力及头、躯干、下肢的协调能力。





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