促通用上肢负荷体重能力的运动疗法

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促通用上肢负荷体重能力的运动疗法

      

       在上肢的许多功能中，如向某一方向伸手、在空间中控制上肢的运动、操作某些物品的精细动作等都需要肩胛带和躯干姿势的稳定性，还需要头部、肩胛带及上肢指尖运动的分离。这些能力最初的发育都是通过负荷体重来实现的。有关用上肢负荷体重的正常模式和异常模式已经在以前章节中叙述。

       在各种体位上用上肢负荷体重的能力之中，在俯卧位上用上肢负荷体重的模式使在躯干和骨盆上进行体重移动的基础。如果不能获得髋关节的自动伸展能力，就难以获得在体重移动中所必须的骨盆带的稳定性。这些因素在实施治疗手技时一定要考虑到。

       （一）促通俯卧位上骨盆的控制和髋关节伸展的训练方法

       在小儿的正常发育中，当小儿能够在俯卧位上抬头和使胸部离床时，就会出现髋关节的自动伸展。这种能力至5-6个月时已经发育成熟。6-8个月髋关节伸展的发育向更高一级水平发展，这时小儿可以在俯卧位上将下肢抬起，或者在托起小儿腹部使小儿在空间时小儿可以将下肢抬起。脑瘫患儿运动发育迟滞，有些患儿呈现在俯卧位上髋关节屈曲位的原始模式，将体重负荷为于胸部。这种姿势阻碍上肢的伸出。对这类患儿治疗时一定要促通并强化在骨盆部位的体重负荷于体重移动能力，从而解放胸部，使胸部与上肢能抬起。

       1、治疗目标    促通俯卧位上髋关节的伸展。

       2、体位与手技操作方法

       （1）体位：患儿俯卧位，可在床上也可俯卧于球上，要使肩关节充分屈曲、外旋。

       （2）操作方法：患儿床上俯卧位，治疗师坐在患儿前方，握住患儿的两上肢或手，鼓励患儿将头部与胸部从支持面上抬起来，使体重负荷于髋关节上。此手技的目的是使臀部肌群收缩，这种收缩肉眼可见，治疗师要认真观察是否达到了这种促通目的。

       也可以让患儿在球上俯卧位，通过球的滚动促通患儿体重向后方移动及头部及躯干的抬起。也可以在球上俯卧位时握持患儿的一只手予以支持，使患儿头及胸部抬起。此时必须观察是否出现了臀部肌群的收缩。

       在上述操作中，对患儿的支持越少或支持部位约在末梢，就越会增加髋关节上的体重负荷。可能地话，治疗师支持患儿的手，可只握持患儿的拇指根部，使腕关节伸展，拇指外展，这样的支持也可为用上肢与手负荷体重作准备。为了得到肩关节的外旋，可使患儿的两手掌呈相对的位置。另外不应该把对末梢的支持作为患儿的固定点，因为这样会使来自上肢的向后牵拉的力量增强，影响促通手技的进行。为了抑制这种向后牵拉的力量，可以变持续对患儿支持为间断性支持。当患儿非常需要支持时，则应该在相对近心部位支持，即扶持患儿的肩部和躯干部以保持促通时的身体位置，而且握持肩胛带和上肢可以抑制肩和肩胛带的上举，同时可促通肩关节的外旋。

以上内容来源于：出版书籍《实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术》

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（二）促通肩胛带、头部和躯干间运动分离训练方法

       脑性瘫痪等具有感觉运动障碍的患儿，常常缺乏头部、肩胛带及躯干间的运动分离，所以这类患儿体重的移动多从头部开始，因此肩胛带难以获得稳定，致使在上肢和头部的运动中肩胛带会向前突出、上举，阻碍头与躯干的矫正活动。

       1、治疗目标    促通患儿用两上肢负荷体重，促通肩胛带、头部和躯干间的运动分离。

       2、体位和操作方法

       （1）体位：让患儿俯卧于床、圆滚或治疗师的膝上，并使患儿用前臂或手掌支撑负荷体重。将一侧肩部向对侧髋关节方向推，促通躯干部分的体重向侧方移动。

       （2）操作方法：患儿床上俯卧位，治疗师跪坐在其侧后方，首先使患儿用手掌支持体重，治疗师可用双手掌支持患儿的两肩部（图3-47a）或两骨盆部（图3-47b），使患儿两下肢外展并分别放于治疗师体侧，这样可以促通屈曲与伸展的统合，同时也可促通髋关节的伸展。治疗师的另一只手可放于肩胛骨的外缘，向对侧髋关节方向用力，或者一只手放在一侧骨盆外缘，向对侧肩胛方向推，促通躯干部分体重向侧方移动及躯干向侧方的矫正活动。

       同样的方法，可将患儿放于球上，随球的滚动，患儿身体向前，两手在前方支持体重（图3-48）。

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（三）促通坐位上向后方倾斜时用上肢负荷体重能力的训练方法

       用肘或手掌负荷体重和体重移动的模式，也可以在坐位上向后方倾斜的姿势上被诱发出来。在这一姿势中使患儿的头部在上部躯干伸展的同时产生屈曲。治疗师要注意抑制引起肩胛骨向前方突出和肩关节显著内旋的原因。由于上肢负荷体重时必须在各角度上回旋肩关节，这种操作可形成两上肢在后方伸展的准备状态。在脑瘫患儿的这个姿势上肩关节呈现或多或少的内旋，要注意矫正。

       在这种坐位后倾姿势上用上肢支撑的模式中需要肩胛带的稳定性，肩胛带的稳定性不充分的现象在俯卧位上使患儿用上肢支持体重时表现最明显，这时可见患儿呈现躯干无活动性的摇摇晃晃的模式。同时由于腹部肌群的收缩力非常弱，可见肋骨的下部向外侧扩张。为了确保后倾坐位上的上肢的支持能力需控制肩胛带。

       1、治疗目标    控制肩胛带与躯干，促通上肢在后方负荷体重的能力。

       2、体位和操作方法    患儿取坐位，治疗师坐其后方，两手扶持其肘部，抑制肩胛带向前方突出。然后使患儿身体向后倾斜，并使两手伸展，肩关节外旋，前臂旋后状态支撑于床面上。治疗师可轻轻向下压迫患儿肩部，强化上肢对体重的负荷。然后用自己的膝部等部位轻轻地顶住患儿腰椎部位，促通脊柱伸展或口头指示患儿向上活动腰腹部位也能使脊柱伸展。并用两手交替向侧方压迫肩关节促通体重向两侧移动（图3-49）。

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（四）促通上肢保护伸展反应的训练方法

       1、构成上肢保护伸展反应的运动构成要素

       （1）抗重力伸展活动的控制能力；

       （2）肩胛带的充分稳定性；

       （3）上肢的运动性；

       （4）上肢的充分支撑。

       2、影响脑瘫患儿上肢保护伸展反应发育的因素

       （1）缺乏在用上肢支持体重时头部与躯干的适当矫正能力及适当的姿势调节能力，特别是缺乏体重向侧方移动的能力。

       （2）因各种异常姿势模式和异常运动模式而阻碍肩胛带的稳定性发育。

       （3）有的患儿表现上肢保护伸展反应的支持中需要的姿势紧张不充分。

       因上述诸多原因而致上肢保护伸展反应出现延迟。

       在保护伸展反应中所需的歌要素的促通手技已经在本章介绍许多，下面重点介绍簇拥肩胛带稳定地手技。

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（五）促通肩胛带稳定性的训练方法

        治疗师可以应用一边使患儿用上肢负荷体重，一边活动他的躯干的动作，为肩胛带和上肢的稳定性与运动性间的相互作用作准备。

       1、体位    空间俯卧位，治疗师用两手托住患儿的胸部与腹部，使患儿似被悬吊于俯卧位上，然后使患儿两上肢支撑于床面上。

       2、促通目的    向侧方移动体重，体轴回旋，头部上举。操作同时需要抑制肩胛带向前方突出。

       3、操作方法    治疗师跪坐位或者站立位，使患儿两下肢外展、外旋，放于自己身体两侧，一只手托住患儿胸腹部，使患儿两上肢肩外旋状态下支撑于床面上。另一只手放于患儿一侧肩上，拇指放于肩的前面，抑制肩胛带的向前方突出和上举。其余手指扶持患儿肘部，防止突发的肘关节屈曲。大鱼际最好放于患儿肩胛骨边缘，抑制翼状肩胛和肩胛骨的过度外展。然后扶持肩的手向下方压迫使体重向这侧上肢移动，两手交替放于胸腹部及肩部，使体重交替移动。在患儿胸腹部的手的活动还可以诱发躯干的屈曲、侧屈、伸展等反应。

       为了诱发肩胛带的稳定性也可以让患儿自己俯卧于床上两手支撑，诱导患儿一手支撑另一手伸向各方向，也包括过中线伸向对侧。治疗师同样控制双肩使患儿产生体重移动。当肩胛带获得一定程度稳定性后，已经无需直接操作肩胛带和上肢时，治疗师的双手可改为支持患儿的上部躯干。

       保护伸展反应可在其他体位，尤其是坐位上诱发，可参考在俯卧位上的手法。

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（六）伸腿坐位上促通上肢支撑能力的训练方法

       患儿取伸腿坐位，治疗目的是促通在这种坐位上的上肢支撑性。治疗师坐于患儿身后，首先使患儿两上肢向前下方伸展，支撑于床面。治疗师两手从患儿两肩向其手及躯干的方向有节奏的按压（图3-50a），促通患儿坐位的稳定性。控制的关键点也可放于患儿腰部或骨盆部（图3-50b），治疗师从两侧扶持腰部有节奏地向下部推压，在坐位稳定同时，使体重确实符合于臀部并使患儿感觉到。然后使患儿躯干回旋，促通上肢在侧方的支持能力。促通手技与方法同前述。

       促通肩胛带及坐位稳定性的上述手技主要应用于不随意运动型患儿。

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（七）治疗师膝上侧坐位上用上肢支撑体重的训练方法

       1、促通目的    头的控制、坐位侧方保护伸展反应，用上肢支撑体重。

       2、操作方法    治疗师在床上呈伸腿坐位，让患儿侧坐于其膝上，即臀部放于治疗师下肢上，两下肢都要放在治疗师一侧大腿同侧的外侧。首先轻推患儿身体使之市区平衡以确定保护伸展反应的有无。然后治疗师从患儿肩部下压，使之体重确实符合于一侧上肢上，即一侧上肢支撑于治疗师的另一侧下肢上。这时使未支撑体重侧的上肢外旋，牵拉肩部使患儿向治疗师方向回旋，并使头部回旋。

       3、注意事项    不要使患儿的头部出现过度的伸展（图3-51a、b）。

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