促通坐位控制能力的运动疗法

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促通坐位控制能力的运动疗法

       （一）坐位控制能力发育的必要条件

       1、控制头部的能力发育成熟

       2、在俯卧位上上肢有支撑性，从肘支撑至手支撑

       3、脊柱伸展至第三腰椎（相当于正常小儿6-7个月的脊柱发育水平）

       4、髋关节能充分屈曲，并与躯干出现分离动作

       5、躯干（体轴）具有回旋能力，即肩与骨盆间的扭转能力的发育

       6、躯干的矫正反应与平衡反应建立

       7、上肢保护伸展反应出现

       8、具有姿势转换的能力，即从卧位向坐位转换，从坐位向四点支持位转换。

       具备1-4项的条件，即可获得比较实用的坐位。再具备5-8项，小儿就可以在坐位上自由玩耍，不会向任何方向倒下，可以进行各体位转换。

       （二）阻碍坐位控制能力发育的因素

       1、缺乏上述必须条件的1-4项

       2、卧位平衡反应（倾斜反应）反应不成熟

       3、姿势紧张异常

       4、原始反射残存

       5、有异常的运动

以上内容来源于：出版书籍《实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术》

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       5、对患儿家长的指导   

       医师与治疗师应该指导患儿家长在训练意外的时间如何为坐位作准备。

       （1）使患儿获得俯卧位上肘与手的支撑能力：其具体方法已在其他章节叙述。让患儿在肘、手支撑 位上前后、左右摇动身体，产生体重的移动及体轴的回旋。

       （2）仰卧位上抓脚游戏：让患儿仰卧位，用手抓足或膝玩耍，并左右回旋，促通屈曲、体重移动，正中位指向等的发育。

       （3）应用吊床等使患儿呈屈曲模式：患儿不能自己抓足和膝时，可将患儿放入吊床或两人分别抓大毛巾被的两端，使患儿形成头部与臀部高位的屈曲位，然后两人左右摇晃毛巾被或吊床。被抓毛巾被的两端必须是患儿的头、足侧。

       （4）语言提示等促其脊柱的伸展：患儿在坐位时用语言提示，如“长高、长高”，或在上方放玩具诱导患儿抓我等促其脊柱的伸展。

       （5）坐位的准备：尚不会坐的患儿也要常放到支持坐位上，如放于后有靠背，前有桌板的小椅子中，予以支持坐位，目的是让患儿体验坐的感觉。在患儿尚未获得坐位平衡之前，要在正面逗引他。已获坐位平衡的小儿就不必要坐上述椅子中，可让他坐于床上，从其侧方逗引，使患儿学习体轴的回旋和体重的移动。这样做法不限制他的活动，一面现在他的进一步发育。

       （6）需要注意事项：如果小儿仍存在非对称性紧张性颈反射，在坐位姿势上诱导他活动的方法中有两点要注意：

       1）一定要从身体正面进行，尤其是以伸展占优势的患儿非常容易受此翻身的影响而呈现非对称姿势，诱导时不要在患儿的上方进行，而要从下方，如给玩具时要在胸、腹的部位，而不要在患儿眼睛或头上方。

       2）若小儿躯干的稳定性尚欠佳，不要让小儿长时间的坐，避免诱发脊柱后弯。

       （7）不用类型患儿的报法：对不用类型及有各种异常姿势模式的患儿要采取不用的抱法。

       1）角弓反张患儿的抱法：如图3-39a中所示，抱起时患儿的姿势应该呈下肢高于腰，髋关节向腹部屈曲，呈锐角。

       2）肌张力低下，躯干肌力低的患儿，抱起的姿势则应使患儿上半身高于下肢，髋关节向腹部屈曲，呈钝角（图3-39b）。

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       4、侧坐位上的各种操作方法

       （1）治疗目标：促通稳定地侧坐位、侧坐位姿势变换（侧坐位向四点支持位转换）。

       （2）体位与操作方法

       1）手法一：①目的：促通正确的侧坐位。②操作方法：正确的侧坐位是两下肢向侧方伸出，躯干发生回旋，回旋的方向是向着伸出下肢的一侧，身体重心放在两侧臀部上，伸出的两下肢应该是一侧压住另一侧。促通侧坐位时，必须两侧交替进行。

       2）手法二：①目的：使患儿躯干充分活动，维持侧坐位平衡，向相反的侧坐位转换。②操作方法：患儿与治疗师相对侧坐位，治疗师两手拉患儿的两手，使小儿的上肢呈肩关节外旋位，并轻轻予以支持。然后两人同时向逆向侧坐位转换。开始时，为了向后方移动体重，患儿会出现头部屈曲、上肢向前的反应，这时如果中枢部位（躯干）不能充分活动就会使患儿倒向后方。所以治疗师一定要边观察患儿的反应边进行操作。当患儿无头部屈曲的反应时，可以用呼叫患儿同时将其上肢轻轻向自己方向牵拉的方法予以诱导。另外，若中枢部位不能充分活动时，可以轻轻向对侧后爱疯推患儿，使患儿努力地使自己的身体不颠倒。这样患儿就与治疗师一起同时转换为逆向的侧坐位，同时给予患儿躯干回旋的运动（图3-34a、b、c）。

       3）手法三：①目的：促通侧坐位上姿势的转换。②操作方法：开始体位与手法二相同，治疗师与患儿相对侧坐位，躯干要充分回旋（图3-35a）。两人互牵双手，侧坐位同时转换为膝立位，然后再向逆方向的侧坐位转换。该手法操作时应注意膝立位上患儿的体位，在膝立位上一定要如图3-35b、c所示，注意躯干要呈伸展位，臀部不要下垂，髋关节不要屈曲，不要扩大基底支持面。若治疗师经操作不能控制患儿的异常姿势，就不应该应用这种促通手法。

       4）手法四：①目的：促通侧坐位的姿势变换、给予中枢控制的感觉。②操作方法：根据方法：根据患儿的状态觉得及变换控制部位，控制部位可为胸腰部、肩部、臀部。图3-37所示的是从胸腰部开始的促通的手法。首先将患儿体重向后移动使其符合与臀部，此时要注意不要引起患儿头部的伸展和肩的回缩。然后将患儿身体重心向侧方移动，促通患儿双下肢向对侧侧坐位方向移动，在向对侧侧坐运动的过程中，患儿的重心移向前方，侧坐于对侧（图3-36a、b、c）。

       5）手法五：①目的：促通患儿从侧坐位向四点支持位转换。②操作方法：使患儿从侧坐位开始活动，治疗师根据患儿的状态决定支持的部位。图3-38所示是患儿尚无充分控制臀部及上肢的能力，所以促通的关键点应该在臀与肩。操作时治疗师用自己的膝部支持患儿臀部，两手支持患儿肩部，诱发患儿身体向前，臀部抬起，从侧坐位向四点支持位方向伸出上肢，形成四点支持位，然后再从四点支持位转换为与出发肢位逆方向的侧坐位，手法操作同样是扶持肩使患儿臀部下降，躯干扭转形成侧坐位，如此反复进行（图3-37a、b）。

       6）手法六：①目的：促通患儿从侧坐位转换为四点支持位。②操作方法：此手技适用于有一定程度控制臀部的能力而上肢功能欠佳的患儿。治疗师跪坐于侧坐位的患儿面前，诱导患儿从侧坐位向四点支持位转换。首先，治疗师两手扶持患儿双肩，使患儿两上肢支撑于床面上。然后引导患儿自己抬起臀部，扭转躯干，两上肢支持体重形成四点支持位。此时一定要使体重确实出现移动并负荷于四肢。达到四点支持位后，再回到与出发肢位逆方向的侧坐位。然后再诱发向四爬位，如此反复进行（图3-38a、b、c）。

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       3、促通伸腿坐位平衡的操作方法

       （1）治疗目标：为伸腿坐位的平衡作准备。

       （2）体位与手技操作方法

       1）方法一：患儿与治疗师均取床上伸腿坐位，治疗师将两下肢放于患儿两下肢旁。首先轻轻摇动患儿的两侧臀部，使之产生紧张。然后治疗师使患儿身体向一侧倾斜，使体重负荷于一侧臀部上，之后用一只手扶持负荷体重侧下肢，另一只手扶持患儿的中枢部位，如腰部、肩部等，使患儿身体向治疗师扶持的下肢侧（负荷体重侧）倾斜。然后用扶持患儿中枢部位的手向前推患儿的躯干，使之回旋。

       产生的反应是多方面的：①患儿的体重进一步向倾斜侧移动。②头向对侧回旋，根据促通刺激程度，有时还会出现屈曲。③非负荷体重侧躯干侧屈，然后回旋。④非负荷体重侧下肢出现屈曲，负荷体重侧上肢向对侧伸展（图3-32a、b）。

       2）方法二：体位及治疗师支持患儿的部位同1），但是在向侧方倾斜患儿时不加躯干的回旋，而是用躯干的侧屈来保持平衡。

向一侧倾斜患儿的身体后，出现对侧躯干的短缩，则会使患儿的躯干一侧短缩，一侧被拉长。操作时治疗师控制中枢部的关键点使患儿身体向对侧倾斜，之一只想对侧不要向前、后方向倾斜。之后握住非负荷体重侧的上举的上肢向下方推压，形成该侧躯干的侧屈与短缩。

       （3）反应

       1）体重移动至全身体倾向侧下肢与臀部；

       2）非负荷体重侧躯干侧屈；

       3）头部向非负荷体重侧回旋；

       4）非负荷体重侧下肢出现屈曲（图3-33a、b）。

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       2、促通坐位躯干稳定与回旋的训练方法

       （1）治疗目标：促通坐位上躯干的稳定性和躯干的回旋运动，抑制躯干紧张，达到稳定地坐位，为向其他体位转换做准备。

       （2）体位与操作方法

       1）治疗师下肢上坐位：①目的：给躯干与头部以稳定性。②操作方法：治疗师坐于床上，一侧下肢伸展，另一侧下肢膝关节屈曲。患儿臀部坐于治疗师伸展的下肢上，将两下肢放于治疗师屈曲侧的下肢上，患儿呈两膝屈曲肢位。这种臀低、下肢高的体位可以抑制角弓反张。

       治疗师两手扶持患儿两肩，将肩向下方按压，当出现头部与肩的分离后，继续从肩部开始向下方进行2-3次的有节奏地按压（图3-27）。

       2）治疗师下肢上骑跨坐位：①目的：促通坐位上躯干的回旋运动、头的控制。②操作方法：治疗师床上坐位，双膝轻度弯曲。患儿在其大腿上呈骑跨坐位，背向治疗师。坐时要保持头与躯干在一直线上，颜面保持正中位的对称姿势。如果能达到头的竖直位，则给躯干以回旋运动，回旋的方法是治疗师将屈曲的一侧下肢伸展，使其高度下降，使患儿的体重向这侧移动并用这侧臀部支持体重，于是引起躯干向对侧的回旋。操作时治疗师两下肢交替地屈曲或伸展，使小儿躯干向两侧回旋（图3-28a、b）。

       3)抱球姿势：①目的：促通伴有迟缓的体侧伸张及躯干回旋。②操作方法：治疗师跪坐位，患儿头朝向治疗师仰卧位。治疗师用双膝固定患儿头部使之呈中间位，然后抬起患儿的下肢、臀乃至腰部，使花儿成为头与足均向治疗师的抱球姿势。治疗师两手扶持患儿的两侧臀部，并有节奏的摇晃之，使患儿身体产生紧张。然后让患儿将两上肢举向治疗师的方向，使患儿身体紧张得以消除。治疗师在患儿的迟缓状态下一边将身体向侧方轻轻摇动，一边向侧方倾斜。为了达到使身体侧方充分伸展的目的，可以让患儿将两手的手指张开放于治疗师的大腿上。如果在倾斜途中再度出现紧张，应再次用上述方法使之放松。患儿侧卧后，在扶持患儿的头部，促其回旋，使骨盆和下肢向后，进一步引起躯干侧壁的伸展。

       如果通过此手技操作后患儿呈现出非对称体位，身体侧方出现了一侧长一侧短，此时短的一侧的伸展会更多些（图3-29a、b、c）。

       4)球上坐位之一：①目的：促通头部与躯干的前屈、上肢向前方伸展；抑制躯干的过度伸展。②操作方法：患儿伸腿坐于球上，治疗师可在患儿的前方或后方。对患儿支持的部位（控制的关键点）要根据患儿的不用状态从中枢部向末梢部变换（图3-30a）。在给予相应部位支持后，等待反应。然后向后方推球，患儿出现的正确反应应该是头的屈曲、两下肢向前方伸展，躯干前屈（当然不能使患儿全然倒向前方）。如果反应弱，躯干不能充分前倾时，也可以握住双肩向前方牵拉，让患儿学习躯干前屈的感觉（图3-30b）。

       5）球上坐位之二：①目的：促通头的控制、由于躯干姿势的变化（中心的位置变化）而出现的反应即平衡反应的获得、躯干的回旋、中枢部的控制。②操作方法：治疗师扶持患儿最易活动的部位，将球和患儿一起向侧后方倾斜，则患儿的身体重心移至他下方侧的臀部上，此时治疗师通过扶持患儿的手来回旋患儿的躯干，回旋方向如图所示是向非负荷体重侧回旋。如果躯干不能充分回旋，可以保持肩部和要不呈对角线位置，即可获得躯干的回旋。手技要在两侧交替操作，根据花儿的反应，回旋力弱的一侧应多次操作。在躯干回旋同时也可以获得头向同侧回旋的运动（如3-31）。

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（三）促通坐位控制能力的训练方法

       1、促通从俯卧位向坐位转换的手法

       （1）目的：促通头部控制、上肢支撑能力、躯干回旋，为坐起作准备。

       （2）体位与操作方法

       1）体位：治疗师下肢上俯卧位。

       2）操作方法

       方法一：治疗师坐于床上，两腿伸展，让患儿沿其双下肢的横轴俯卧于上，给予时间让患儿充分放松。然后如图3-24a所示，治疗师抓住患儿的一侧下肢，最好是膝部，并向自己身体方向牵拉，使患儿躯干产生回旋运动。治疗师的另一只手所支持的患儿身体的不问原则上是肩部或臀部。治疗师在使患儿躯干回旋的同时，屈曲患儿颜面侧的下肢，用以支持患儿的躯干，为坐位作准备（图3-24b）。

       方法二：前两步促通方法同图3-25a、b，其后的操作以患儿头部的活动为目标，在头部屈曲、回旋的同时，使小儿成为坐位（图3-25c）。在小儿坐起来时要注意他头部的活动，头部要保持正中位，若患儿缺乏头部的活动，治疗师要给头部以支持，可以通过将上方的肩部向下方推的手法使小儿头部产生屈曲与回旋。上述手法应用于患儿从俯卧位向坐位转换的早期，随着患儿此动作的成熟，尽可能地等待患儿自己的反应。

       在操作过程中，如果患儿头部的控制能力尚不充分，即使用上述的推肩向下的方法也不能获得头部的屈曲与回旋的反应时，应将与小儿坐起的方向相反一侧的上肢保持外旋位，并推向上方，这样可以获得头部的屈曲、回旋反应。这一方法也可应用在其他促通手法操作中不能获得头部的控制之时。

       方法三：如前述的方法促通小儿从俯卧位至坐位，在坐起的时候，治疗师握持患儿的肩或肘部，将患儿的两上肢向治疗师的胸、腹部方向牵拉，促通发生上肢的支持反应。注意应使肩部充分松弛后再进行操作。使肩部松弛地方法是，扶持双肩或肘部上下摇晃两上肢，此时如果患儿头部的控制欠佳，可使两上肢先后交替地摇晃，这样可达肩部松弛，头部稳定的目的（图3-26a、b、c）。

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