促通躯干控制能力的运动疗法

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促通躯干控制能力的运动疗法

       躯干控制能力的发育时期是在头的控制能力得以发育之后，但两者在发育过程中也有重叠之处。只有在肩胛带和躯干开始有一定程度的稳定性时，头部才可以自由地活动，而头部的运动又可引发躯干的运动。比如在仰卧位上当头部向一次回旋时，由于颈的矫正反应的作用，可使躯干产生回旋运动，出现翻身运动。小儿在俯卧位上最早期的活动是头和躯干向一侧扭转，其后当平衡反应（倾斜反应）得以发育之后，可将体重向一侧移动，未负荷体重侧的上肢与手可抬起，可伸向某一物品。躯干在仰卧位与俯卧位的固有运动为矫正反应和平衡反应的发育做了必要的准备。当患儿未获得充分地控制能力及有异常的姿势紧张时，会影响以后的躯干控制能力的发育。

       （一）促通俯卧位躯干伸展与屈曲统合的训练方法

   

       小儿在俯卧位上抬起头部的过程中，需要屈肌要素的参与，因为这些要素可以确保颈部的伸长（elongation）。为了使患儿获得这种成熟的头与躯干的姿势，有时需要通过手法促通。

       1、治疗目标    俯卧位抬头，体重移动。

       2、体位    患儿取俯卧位，用肘或手掌支持体重，肘支持点的位置要在肩部垂直于床面的垂直线前方，这种姿势可以增加肩关节的外旋程度。在这种体位上稍稍外展肩部，就可以使体重向侧方移动。为了诱发头部的矫正能力，可用一玩具在患儿颜面前方逗引，通过视觉刺激达到诱发抬头的目的。玩具的高度要适宜，不可位置过高，防止颈部的过伸。

       3、操作方法    治疗师在患儿颜面前双手控制患儿的双肩部，重点是通过两手来抑制患儿肩关节的内旋和肩胛骨的上举，要用全手掌吧肩部包起来。若还需要诱发腹部肌群的收缩，治疗师可将手指伸展，稍向胸部加压。另外通过从一侧肩部向对角线方向的压迫，可以使躯干部分的体重向侧方移动。如果需要控制腹部肌群，治疗师可以将自己的手指伸展，给患儿的胸廓或服务予以支持，支持的方向应朝向肩部。

以上内容来源于：出版书籍《实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术》

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（三）促通坐位与躯干矫正反应的训练方法

       仰卧位与俯卧位上屈曲与伸展统合的发育，是坐位控制躯干的准备过程。在屈曲与伸展统合尚未充分发育之前，小儿的坐位会呈现双下肢外展、髋关节与膝关节均屈曲的姿势，与初期阶段小儿在仰卧位上使用手、足玩耍的模式相类似。9-10个月之前小儿可以在仰卧位上充分练习两下肢的分离运动。只有两下肢的分离运动成熟，小儿才有可能形成各种各样的坐位姿势，才能取得充分地坐位平衡。

       脑瘫患儿坐位发育不成熟时应考虑上述问题。肌张力低下的小儿，在坐位上呈现下肢过度外展、骨盆前倾的姿势，致使躯干在身体重心线的前方，导致腹部肌群难以收缩，因而就不能维持坐位的平衡，也阻碍向侧方倾倒时矫正能力的发育。在治疗这类患儿时，应该支持坐位、俯卧位、仰卧位上促通控制头部与躯干的能力，为获得良好坐位做准备。有些缺乏运动性的患儿，如痉挛型患儿因髋关节不能充分地屈曲，坐位时骨盆呈现明显的后倾。对于这类患儿的治疗，必须是在应用拉长伸肌群的手法同时促通仰卧位上的屈曲与伸展的统合能力，这些已在前面叙述。当患儿的头与躯干的控制能力已发育至一定程度时，必须实施促通坐位的矫正反应和平衡反应的手技。

       1、治疗目标    通过坐位上的重心移动，促通患儿坐位矫正反应与平衡反应。

       2、体位与操作方法    患儿取坐位，治疗师开始时坐于患儿后方，两手伸展放于患儿骨盆或髋关节的背面。两手的力量要使患儿稍向后倾斜身体，使骨盆后倾，于是肩关节的位置在髋关节的后方。然后将一只手掌伸入患儿一侧臀部的下面抬起该侧髋关节，使体重移向对侧。这时应注意不要使非负荷体重侧骨盆向前方回旋，因为这样会产生腰椎的过度前弯，使伸展模式占优势，影响获得坐位平衡。可以通过将非负荷体重侧的骨盆稍向后牵拉的方法产生躯干的回旋运动。为了诱发躯干向侧方的矫正反应，治疗师可用拇指将患儿的肋骨向下牵拉，引起该侧躯干的侧屈及体重的移动，开始时用力要小，因为用力过大会引起肩、上肢和颈部固定地异常姿势。当向侧方体重移动增大时，患儿会伸出手去支持体重，即促通了侧方保护伸展反应（图3-22a、b）。

       其后当患儿无需支持可坐时，治疗师可在患儿的前方，用抬起小儿的膝或足部的方法进行操作，可以达到上述同样的促通目的（图3-23a、b）。

       如果通过上述对骨盆和下肢的操作手法不能诱发出躯干的矫正反应时，治疗师可将两手放于患儿躯干处，促通其轴性伸展及轴性回旋。用两手的力量向上牵拉患儿躯干可促通轴性伸展，向左、右回旋躯干可促通轴性回旋，也就是对伸肌群与屈肌群的促通。

       另外，可让患儿坐于治疗师的膝上，面向治疗师或背向治疗师均可。通过治疗师上举自己的一侧下肢的方法诱发患儿体重向一侧移动。即当患儿的臀部随着治疗师下肢的抬起而抬起时，体重向对侧臀部移动，由此诱导躯干的矫正反应和平衡反应。

以上内容来源于：出版书籍《实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术》

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（二）促通仰卧位屈曲与伸展的训练方法

       只有完成了仰卧位上屈曲与伸展的同和，才能使小儿颈部充分伸展，使头部保持在正中线上，进而促使两上肢伸向前方，达到用两手抓住膝或足部的功能发育。婴儿初期由于有整体屈肌模式的倾向，膝关节呈屈曲状态。当发育至有分离的运动模式阶段，才可以出现髋关节的屈曲与膝关节伸展相组合的模式，这时小儿才可以用两手抓两膝或两足左右摇动。通过这一运动可促通腹部肌群的控制能力高度发育，为坐位平衡做了直接的准备。

       脑瘫患儿缺乏这种腹部肌群的控制能力，结果导致缺乏运动性，缺乏髋关节、骨盆及躯干间的运动的分离性。在设定治疗手段时，一定要注意这一点。

       1、穿上仰卧位

       （1）治疗目标：两手抓膝，颈部肌肉的充分伸展。

       （2）训练时体位：患儿仰卧位，使两上肢上举，如果患儿有颈部过伸，两上肢上举的高度高超过骨盆，在这一体位上鼓励患儿两手伸向两足。如果下肢的屈肌模式非常明显，必须予以矫正，使髋关节的屈曲能与膝关节伸展相结合。使颈部能得到充分地伸展，从骨盆或两下肢开始进行体重向侧方的移动和翻身运动。

       （3）操作方法：手法操作可以从上肢开始，也可以从下肢开始。治疗师在患儿下肢侧，两手握持患儿前臂周围，如同矫正肩胛骨上举的手技，将患儿的上肢向下方及侧方牵拉，然后分开患儿的两手指，放于其两膝的后方。治疗师用拇指支持患儿的手与下肢。为了强化膝关节的伸展，治疗师将一根手指放在患儿的大腿部即膝关节上部的股四头肌上，然后向两侧方摇动患儿的身体，操作时注意保持颈部肌肉的充分伸展。或者只握持患儿腕关节处，用手指的里侧向一侧推上举下肢侧的骨盆，可诱导小儿的翻身运动，引起体轴内回旋。治疗师给患儿的支持要保持最小的限度，尽可能地让患儿自动翻身，并要等待患儿自己返回仰卧位。

       2、治疗师膝上仰卧屈曲体位

       （1）目的：用屈曲体位来抑制全身伸展模式，促通头与肩分离，给躯干以稳定性。如果全身呈伸展模式，就难以形成仰卧位上屈曲与伸展的同和，可应用此手法予以抑制。

       （2）体位：治疗师坐于地板上，屈膝两足支撑于床面上，让患儿头枕于治疗师的双膝沿下肢的长轴仰卧于其大腿上，两髋关节屈曲，膝关节屈曲，两脚支撑于治疗师胸腹上。

       （3）操作方法：治疗师将两手放于患儿双肩上，抑制双肩的后退，可以轻轻口技，一边有节律地使肩部获得紧张性，一边向下按压双肩。也可将患儿的头部放入治疗师两膝中间，以保持其中间位。通过这一手技将患儿的头部与肩分开，即头部的前屈出现（图3-21）。

       3、注意事项   在向下推患儿的肩部时，注意不要产生由于紧张性增加而致的异常姿势，手法要轻柔，刺激要有节奏。

以上内容来源于：出版书籍《实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术》

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