脑瘫合并癫痫时康复应该怎么做？

儿童康复新理念

        一、脑瘫儿童常常合并很多种中枢神经功能障碍，其中认知功能障碍占第一位。癫痫也是常见的共患病之一。癫痫在脑瘫儿童中发病率是35%-62%，平均为43%。脑瘫并发癫痫儿童一半的发病在一岁之前，92%的发病会出现在4岁之前。脑瘫患儿中的癫痫患病率可以高达一般儿童的5倍 ，新生儿惊厥 、低出生体重、颅内出血、脑损伤性灰白质病变及脑结构畸形为脑瘫患儿共患癫痫的主要高危因素。痉挛性脑瘫的共患病比例最高，发病年龄更小。
        二、癫痫发作将有可能进一步加重脑损伤，危害患儿认知和运动发育，直接影响康复疗效及预后。能否尽早对其癫痫发作实现持续控制将直接影响患儿的远期预后。
        三、迄今国内外缺乏相关指南或专家共识。基于临床实践的迫切需要，我们在重点参考2017年国际抗癫痫联盟 (InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE)颁布的癫痫发作类型及癫痫最新分类 、2015年 ILAE发表的婴儿癫痫诊治专家建议和全球实况调研意见分析等国际共识基础上，结合我们中国实情 ，由中华医学会儿科学分会康复学组与神经学组相关专家，共同商议并制定本共 识 。此共识原则上同样适用于尚不能确诊为脑瘫却已有癫痫发作的婴儿期脑损伤运动障碍的临床诊治。
        四、癫痫发作的确认：根据癫痫发作大多具有的突发性、刻板重复性和不能人为立即中断等基本特性 ，结合脑电图（electmencephalogram，EEG)，尤其视频脑电图(videoelectroencephalogram，VEEG)监测 ，以确定是否是真正的癫痫发作。应特别警惕将婴幼儿某些生理性动作或脑瘫的不自主运动误判为癫痫发作；(2)参照中华医学会儿科学分会神经学组2016年颁布的“热性惊厥诊断治疗与管理专家共识” ，排除将热性惊厥误诊为癫痫 ；(3)排除其他病理因素引起的急性惊厥性发作。
        五、癫痫的发作分型和分类我们不在本章节讲述，假如家长有需要我们可以安排单独帖子进行讲解。
        六、辅助检查涉及脑电图，头颅核磁以及遗传代谢病和遗传学检测。
        对脑瘫患儿均应进行≥30min清醒 +浅睡眠期的常规 EEG检测 ，对其中已有可疑癫痫发作但经常规 EEG仍不能确诊者 ，应考虑进行 视频脑电图VEEG或动态脑电图(ambulatoryelectr-encephal0gram，AEEG)长程监测，以尽量获取支持癫痫诊断的EEG依据 ；
        七、药物治疗的专家共识我们不在这节讲述。
        八、对脑瘫共患癫痫的康复治疗原则
        1 尽早全面控制癫痫临床发作及高度失律或睡眠期持续性痫性放电（ESES）等严重痫性放电是防止患儿进一步遭受癫痫性脑损伤，获取脑瘫康复最大疗效的前提及基础。
        2 在癫痫频繁发作期间应暂时回避有可能加重癫痫发作的康复治疗。对继续存在突发意识丧失、强直阵挛或失张力等全面性痫性发作患儿，更应推荐至小儿神经科专家会诊，尽早全面控制其发作 ，以防止因癫痫发作导致的躯体意外伤害，甚至猝死风险。
        3 虽然 ILAE已认定，一般田径体力运动并不会增加癫痫发作概率，但在康复治疗中仍需注意 ：(1)应根据患儿病情和体质承受能力，循序渐进地逐步增加康复项目及治疗强度 ；(2)一旦出现癫痫复发或发作加重， 应立即暂停现有康复治疗 ，并请小儿神经科专家协同控制其发作；(3)对常规 EEG中持续存在的发作间期癫痫样放电（IEDs）的患儿，视其IS增减趋势，按不同间隔期定期进行EEG随访及发育 、认知功能检测 ，以作为其癫痫临床发作或其 IEDs认知负面影响风险评估的参考。
         本共识的局限性由于目前在脑瘫共患癫痫(包括整个婴儿癫痫 )领域国内外均缺乏循证医学证据级别较高的临床研究。 因此 ，本共识不可避免地存在一定局限性及不足之处 ， 亟待国内更大样本和更广泛深入的研究，以制定 出更加完善的相关共识或指南。
       备注：近年更多的临床与功能影像学研究均进一步证实无临床发作但频繁或持续存在的发作问期痫样放 电(interic-talepileptiformdischarges，IEDs)将导致患儿记忆认知功能损害 ，甚 至 出现相关 部位 局灶 性皮 质萎 缩 的可 能性。脑瘫患儿不仅较非脑瘫患儿有更 高的癫痫患病率 ，同样有更高的 IEDs发生率。据调查70％以上脑瘫患儿持续存在 IEDs发放 。持续 IEDs不仅增加癫痫临床发作风险，同时也可能对患儿的认知运动发育、康复疗效和远期预后带来潜在负面影响。