不随意运动型四肢瘫的作业治疗方法举例

苗苗

王某，男,6岁,不随意运动型四肢瘫。精细动作能力下降。在幼儿园,评价过程得到了其母亲的配合,对上肢和手的运动模式进行评价并采用以下治疗方法:
(一)  仰卧位
      1.问题  肩部稍上举,右侧比左侧明显,4个月时颈部可伸展。抬头时不能充分前伸下颌。侧卧位时抱膝不稳定。      2.  治疗方法  患儿取俯卧位,快速摇动患儿肩部,反复运动和回旋运动以控制肩部和抑制~下撤,减少代偿模式，让患儿正确控制上肢，治疗师向上肢方向按压肩关节进行压迫。

(二)  俯卧位

      1.  问题一及治疗方法

      (1)  问题一:俯卧位,头部上抬不是靠上肢内收，而是髋关节强烈屈曲造成。前臂负荷体重时上肢和肩胛带分离不充分,右肘始终在肩后部。抬头时上肢外展外旋且不充分,右侧肩部上举不能达到耳朵水平。颈部伸展缺如，手虽能张开,但右手拇指内收。对称性紧张性颈反射不能完全统合,导致头过度伸展。四爬位下肢屈曲,向前摇动身体时平衡也不充分。四爬位向坐位转换时左侧能回旋,右侧不能回旋。

      (2)治疗方法:①让患儿俯卧于治疗师的膝上,用手固定患儿肩胛骨,来促进肩胛骨与上肢分离,也可让患儿向前方伸展上肢。②患儿俯卧于平衡板上，前臂支撑，可以改善平衡和重心向侧方移动。双手握住平衡板的两端可以减少患儿全身屈曲模式。与治疗师对视可以促进颈部屈曲和伸展,必要时可以将平衡板放在高处。③在平衡板上取四爬位，目的是减少非对称性紧张性颈反射(ATNR)，促进头部保持正中位,通过向侧方、前方和后方移动身体以促进平衡发育。④从侧卧位向横坐位转换时，需辅助患儿肩部和腰部对其进行支撑,辅助时手法要缓慢、轻柔。      2.问题二与治疗方法
      (1)  问题二:除伸展双手和张开右手外,7个月应该达到的动作均已出现。需通过髋关节外展、屈曲才能保持稳定性。
      (2)治疗方法:俯卧在床上，使用擀面杖俯卧在地上，可以改善双手伸展和右肘伸展。可以通过按压固定改善髋关节代偿性屈曲。

      (三)坐位

      1.问题一与治疗方法

      (1)问题一:左手动作在12个月时全部出现。右手功能发育落后7个月。  可伸手够物、画圆,腕关节屈曲,腕掌关节过伸。右上肢前臂旋后,肘关节屈曲而不能伸展。

      (2)治疗方法:让患儿坐在治疗师膝关节上,沿对角线方向向前方和后方摇动。这种方向性的活动可逐渐提高患儿随意运动能力,诱发出节律性运动模式。右上肢着床时屈曲肘关节后用前臂支撑体重,左侧肘伸展来支撑体重。手能支撑身体则能维持姿势稳定,给予轻轻压迫以帮助其移动身体。

      2.问题二与治疗方法

      (1)问题二:能进行桡侧手掌抓握,但是不能进行桡侧手指抓握。右手拇指内收、握拳，桡侧手掌抓握不充分。

      (2)治疗方法:①坐在桌子旁用右手握吸磁铁棒(可以将铁质物品吸起来) ,促进上肢伸展和手伸展。活动时，左手-定要固定在桌子上。②坐在桌子旁,用右手直接抓握放在桌子上的黏土块，一边按压，一边将黏土块形状弄好。目的是改善够物品时腕关节伸，展和手的功能。黏土块的大小刚好符合右手的大小,左手放在桌子上并且给予辅助，保持头正中位，下压右肩。③涂护手霜可促进患儿肘关节旋后,辅助保持肘关节伸展,辅助的程度应逐渐减少。④为了改善桡侧手指抓握,开始可以让患儿在空中正确地抓握木棒,之后再让患儿从桌子上将木棒抓握拾起。
      3.问题三与治疗方法

      (1) 问题三:左手所有的动作在10个月时完成,右手发育是7个月水平,在7个月时右手拇指内收、手指屈曲在掌心能抓握小球。右手指尖捏虽然出现,但伴有拇指掌指关节半脱位。抓小球开始时拇指内收,当其示指指腹捏住小球时，出现拇指指间关节屈曲、掌指关节过伸的半脱位状态。

      (2)治疗方法:①右手桡侧手掌抓握立方食物和抓握木棒一样,需先将手置于桌子上，之后手离开桌子送人口中,再回到桌子上进行训练。②当能抓起小球时，练习左手精细抓握。右手放在桌子，上以防止右手出现联合反应。③练习拇指侧捏或指腹捏时,右手拇指呈伸展位放在桌子上,把小球放在示指的腹侧。控制拇指可以通过按压拇指来完成,避免出现拇指内收,进而引起拇指近端指间关脱臼。
      (四)改善不随意运动，保持对称姿势

      1.问题  左侧上肢除不能握物外,其余方面发育达到10个月发育水平。右手缺乏对新形状物品和新的姿势的适应能力,不能轻易将食物送人口中。手-眼-吸吮的协调性较差,抓物、松开手等也很难。不能单独伸出示指。应使手和物体在同一视野内,需要固定对侧手,否则出现联合运动。

      2.治疗手法  ①以提高手眼协调为目的，可将食物放在右手上作为奖励进行训练，左手可以让患儿用匙。②敲打有节奏的乐器，可以抑制上肢的共同运动，改善随意运动。另外,在作此项活动时,患儿一定要用眼睛追视作交替动作的双手。③右手可以练习投掷游戏,做这个训练时一定要固定好髋关节,取侧坐位。④为了促进右手示指伸指能力，可做保持其他四指屈曲的游戏。⑤在辅助情况下,左手示指远端关节得到改善后,辅助可逐渐减少。⑥为了诱导患儿视野内的自发性运动，可给患儿玩吹泡泡游戏。⑦一只手固定,另一只手进行操作性课题，最好的训练方法是系扣子。可以给予必要的辅助,选择大扣子和正方形的皮质扣眼。

      (五}  双手交替动作

      1.问题  左手所有抓握动作在12个月时均已出现。不能将物品从左手转移至右手，而且抓握时需要一定地辅助。当够取容器中的物品时,腕关节不能屈曲。不能完成双手交替动作和腕关节伸展动作。由于腕关节屈曲,进入大的容器内够取物品后手不能离开容器,不能将手伸进小容器中。

      2.治疗方法  ①多做一些将物品从左手转移至右手的活动。②右手抓握且按压放在桌子上的小球可以促进腕关节伸展，为以后够取桌子上或容器内的物品(如小球)作准备。③右手抓握发育达到8个月水平时,可以将小球换成食物来进行。

      (六)  书写动作

      1.  铅笔的握持  左手握笔方式是手掌-前臂旋后握笔或手掌-前臂旋前握笔,前者是正确的握笔模式,后者的握笔模式出现了腕关节尺偏和过度旋前。

      2.描画  2岁半时动作大致出现,但是到4岁时问题比较明显，能够摹写垂直线、水平线和圆等,但不能画出完整的圆、正方形和十字形。

      (1)左手手掌前臂旋后握笔描画，之后右手也作同样的动作,可以促进上肢功能改善。由于利手交换,所以写起字来比较困难。

      (2)使用蔬菜料理机作一些圆周运动,为下一阶段画圆作准备,对侧手-定要握住安置在桌子，上的木棒。

      (3)  描画正方形之前可以先画好两条垂直的平行线,之后连接两条线上相同高度的两点,开始时可以给予手辅助和言语(如继续或停止等口令)辅助，随后仅用言语就可以。

      (4)  开始画正方形可以使用模型板,之后摹写,最后才凭记忆描画。非利手进行描画时头部要保持正中位。

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