ICF架构下的脑瘫患儿多层面康复评定

儿童康复新理念

ICF架构下的脑瘫患儿多层面康复评定
我国小儿脑瘫康复事业起步较晚，目前国内尚缺乏一个合理、客观而又全面评定脑瘫儿童的康复评定体系。世界卫生组织发布的《国际功能、残疾、健康分类》是国际通用的在个体和人群水平上描述和测量健康的理论性框架结构，小儿脑瘫的标准化评估应遵循ICF架构，现结合ICF的四个一级类目(身体功能、身体结构、活动与参与和环境因素)，在ICF的架构下概述小儿脑瘫的多层面康复评定方法，以期完善现行的小儿脑瘫康复评定体系。
关键词:ICF；小儿脑瘫；康复评定
世界卫生组织(WHO)于2001年发布了《国际功能、残疾、健康分类》( Intermational
classification ofFuncticnine,DisabityandHealh.简称ICF，该分类是国际通用的在个体和人群水平上描述和测量健康的理论性框架结构。2006年在参照(WHO-ICF)后，形成了国际上关于脑瘫的新定义:脑瘫是指组运动和资势发育异常障碍的症侯群，这种症侯群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部的非进行性功能系告引定的，脑瘫的运动障碍常伴随感觉、理解、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性骨骼问题”。2006年8月我国第二届小儿脑瘫康复学术会议结合国内实际情况，修正定义为。脑瘫是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发有缺陪所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常马。全面的康复评定不但有利于对脑瘫患儿的残障程度进行评定，而且也有利于对康复疗效进行客观评价，从而了解康复治疗水平，促进康复医学诊疗技术水平的提高”，目前我国国内尚缺乏一个合理、客观而又全面的关于脑精儿童的康复评定体系随苦ICF理念的深入和生物心理社会整合的医学模式，近年来关于脑瘫儿童的康复评估也在连循.CF核心要素。ICF主要包括有身体功能、身休结构、活动与参与和环境因4个一级类目，涵盖了脑瘫患者的功能与残障和背景性因素两大方面，从身体水平、小体水平和社会水平对脑瘫患儿的功能进行评价与分级，在ICF的框架下对脑瘫患儿进行标准化评估将将是未来脑瘫康复评定的发展方向。

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1.关于身体结构的评估内容: 身体结构是指人体的解剖学部分，是身体功能的物质基础，例如人体器官，组织，脏器，肢体等。ICF关于身体结构内容包括: (1)神经系统的结构; (2)眼、耳和有关结构: (3)设计发生和言语的有关结构;4)心血管、免疫和呼吸系统的有关结构: (5)与消化代谢和内分泌有关的结构，(6)与泌尿和生殖系统有关的结构; (7)与运动有关的结构: (8)、皮肤和有关结构。脑瘫患儿病位在脑，常伴有语言发育落后及继发性骨骼问题，因此关于脑瘫患儿身体结构的评估要素应包括(S1，S3，S7)，全面而详细的体格检查有利于评估患儿 身体各系统的结构和功能状况，以使于评估患儿对康复治疗的耐受程度和康复治疗方式的选择。身体结构的客观评估常用现代的一些检查手段，如MRI和CT、发射型计算机断层成像术(EmissionComputedTomography.ECT)。可以有效了解患儿颅内的组织结构变化，分析颅内病变部位、性质及对病灶与患儿功能障碍的关系进行评估。X线检查常用干了解患儿四肢、骨骼、脊柱，关节的骨质形态结构有无异常情况，通过组织结构学检查进而准确的评价患儿身体结构状况。

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1.关于身体结构的评估内容: 身体结构是指人体的解剖学部分，是身体功能的物质基础，例如人体器官，组织，脏器，肢体等。ICF关于身体结构内容包括: (1)神经系统的结构; (2)眼、耳和有关结构: (3)设计发生和言语的有关结构;(4)心血管、免疫和呼吸系统的有关结构: (5)与消化代谢和内分泌有关的结构，(6)与泌尿和生殖系统有关的结构; (7)与运动有关的结构: (8)、皮肤和有关结构。脑瘫患儿病位在脑，常伴有语言发育落后及继发性骨骼问题，因此关于脑瘫患儿身体结构的评估要素应包括(S1，S3，S7)，全面而详细的体格检查有利于评估患儿 身体各系统的结构和功能状况，以使于评估患儿对康复治疗的耐受程度和康复治疗方式的选择。身体结构的客观评估常用现代的一些检查手段，如MRI和CT、发射型计算机断层成像术(EmissionComputedTomography.ECT)。可以有效了解患儿颅内的组织结构变化，分析颅内病变部位、性质及对病灶与患儿功能障碍的关系进行评估。X线检查常用干了解患儿四肢、骨骼、脊柱，关节的骨质形态结构有无异常情况，通过组织结构学检查进而准确的评价患儿身体结构状况。

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关于身体功能的评估内容 ICF对身体功能的分类包括以下8大条目: (1)精神功能: (2) 感觉功能和疼痛: (3)发声和言语功能: (4)心血管、血液、免疫和呼吸功能: (5)消化、代谢和内分泌功能; (6)泌尿生殖和生育;(7)神经肌肉骨骼和运动相关的功能: (8)皮肤和有关结构的功能。脑瘫患儿的运动障碍常伴随有感觉、理解、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性骨骼问题，所以针对脑瘫患儿身体功能的全面评定要涵盖(b1、b3、b7)几个方面，具体评定应包括:精神功能评定、运动功能评定、智力功能评定、语言功能评定、心理行为评定、社会适应行为评定。 2.1精神功能评估: 精神功能既包括有意识、能量和驱力等整体精神功能，又包括有记语言和计算等特殊精神功能。 2.1.1整体精神功能评估内容包括，意识功能评估、定向功能评估、智力功能评估、整体心理社会功能、气质和人格功能、能量和驱力功能、睡眠功能评估:对脑瘫患儿的整体精神评估可以认识到患儿整体精神状态、性格特征等，可以为临床确定个体化治疗措施提供参考。如睡眠功能评估:睡眠是儿童中枢神经系统发育与成熟的重要保证，而脑性瘫痪儿童由于脑功能受损可能导致控制睡眠觉程宣夜节律的中枢发生功能紊乱而出现较一般儿童更为深重的睡眠障碍，这种严重的睡眠障碍必将进一步影响脑瘫患儿脑功能的发育，也会影响 到康复治疗效果，睡眠功能的评估涉及，睡眠量、睡眠开始、睡眠维持、睡眠质量、睡眠周 期，常用方法为脑电图监测。 2.1.2特殊精神功能的评估包括，注意力功能，记忆功能、心理运动功能、情感功能、知觉功能、思维功能，高水平认知功能、语言精神功能、计算功能、序列复杂动作精神功能、自身体验和时间体验功能，对脑摊惠儿特殊精神功能的评估量表涉及到有儿童多动症诊断量表、感觉统合评定、S-S 评估汉语沟通量表、智力测试。

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2.2智力功能评估: “智力是一种综合的认识方面的特征”，主要包括:a感知记忆能力，特别是观察力;b.抽象概括能力，是智力的核心成分，C创造力是智力的高级表现。因此智力功能的评估是包括思维能力、想象能力和实践活动能力的综合评估。涵盖了整体精神状态和特殊精神状态的部分内容，常用诊断量表;(1)丹佛发育筛选测验(Denver DevelopmentalScreeningTest, DDST); (2)韦 氏儿童智力量表和中国韦氏幼儿智力量表(WechslerIntelligenceScalefor Children, wIsC;(3 )图片词汇测验(PeabodyPicnureVocabularyTest PPVT);(4)格赛尔发育诊断量表(Gesell Development DiagnosisScale, GDDS);(5)适应行为测验;(6)斯坦福-比奈智力量表( Stanford-Binet] ntelligenceScale, SBIS)(7)对伴有严重视听觉、语言障碍和运动姿势异常的脑瘫患儿，用以上智力测试方法无法进行的，可用临床观察判断等方法。

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2.3运动功能评估 运动功能评定是脑瘫患儿康复评估的重要部分，囊括了对脑瘫患儿脑的部分功能、关节 和骨骼肌肉功能(关节活动功能，关节稳定功能，骨骼活动功能，肌肉力量功能，肌张力 功能，肌肉耐力功能神经反射功能，随意运动反应功能，不随意运动反应功能，步态功能， 与肌肉和运动功能有关的感觉功能〉的全面评估。 23.1运动发育评估 脑瘫儿童的运动功能评估要充分考虑到小儿神经发育的因素，客观的对处于某年龄段的患儿运动功能进行评估。常用量表工具有:粗大运动功能测试量表(GMFM)，Peabody运动发育量表(PDMS)，精细运动功能评估量表(FMFM)、QUEST量表以及Melbourne量表，贝利婴儿发育量表(BSID)，中国儿童发展中心婴幼儿发育量表(CDCC阿尔伯塔婴儿动作量表( Alberta InfantMotorScale.AMS)运动年龄评价《MotorAgeTest-MAT),还包括全身运动质量评估(Generalmovements,GMs）。

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2.3.2肌力、肌张力评定 脑瘫患儿往往伴有肌力、肌张力的改变，准确的肌张力、肌力评定有助于脑瘫患儿的诊疗。肌张力的评定工具目前常用改良Ashworth量表、临床痉挛量表(CSS)、改良Tardieu 量表、Penn痉挛频率量表:肌力的评定多采用徒手肌力测定(MMT)，等速肌力测定，为提高测定的精确性和敏感性，近年来国外亦采用手握肌力测定仪评价脑瘫儿童肌力状况。 2.3.3神经反射评估 小儿神经反射包括脊髓桥脑水平的原始反射，中脑视丘水平的立直反射和大脑皮层水平的平衡反射。评估这些神经反射可正确评价脑瘫患儿神经系统发育水平，区别脑瘫临床分型，临床常用原始反射评估包括。拥抱反射、吸吮反射、觅食反射、手把握反射、紧张性领反射、前庭脊髓反射、磁石反射、交叉伸展反射、耻骨上伸展反射、自动步行反射、跨步反射、逃避反射、巴宾斯基反射、手指伸展反射、小鱼际皮肢反射、侧弯反射、阳性支持反射、伸肌 突张、联合反射、上肢移位反射、日光反射、足把握反射、跟骨反射、手跟反射等;立直反 射包括，颈立直反射、躯干文直反射、迷路立直反射、视性立直反射、落下伞反射:平衡反 射包括，倾斜反射，坐位平衡反应、立位平衡反射、深浅反射、升降反射。全面的神经反射 评估有助于脑瘫患儿的早期诊断。 2.3.4随意运动评估 随意运动又称“自主运动”，是指意识支配下受大脑皮层运动区直接控制的具有一 定目的和指向的躯体运动，关于随意运动的评估应涵盖患儿随意运动的控制和协调相关 的功能。主要包括:简单和复杂随意运动的控制，随意运动的协调，上下肢的支撑，左右运 动协调，手口眼协调、眼手协调、眼足协调、手口眼足协调等功能;简单随意运动的控制指 与简单或独立随意运动的控制和协调相关的功能，复杂随意运动的控制与复杂或独立随意运 动的控制和协调相关的功能，与简单和复杂随意运动的协调相关的功能，在有序结合中实行 的运动。平衡功能的评估:坐位平衡、立位平衡的评估。

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2.3.5不随意运动的评估， 不随意运动又称不白主运动，为随意肌的某一部分、一块肌肉或某些肌群出现无意识、 无目的或目的不朋的收缩，是抬患者意识清楚而不能自行控制的骨骼肌动作。不随意运动型 是小儿脑摊的一种重要临床分型，约占小儿脑瘫的20%6-30%。对不随意运动的评估包括: 肌肉的不随意收缩《肌肉或肌肉群无意识、无目的或目的不明确的不随意收缩的功能):震 颤(环绕关节的肌群交替收缩和松弛导致点动的功能，抽描、无意识举止《一组肌群重复 的、推目的的、不随意收缩功能。例如户古颤抖、移语症、磨牙症的损伤、刻板运动、运 动持续《前后重复格动、，点头或摆动等自然、无目的运动的功能、舞蹈症、手足徐动症、 卢带抽搐、张力障碍性运动和运动障碍的损伤， 2.3.6关节活动度评价 关节活动度(ROM)的测量可客观评价患儿关节活动功能、骨骼活动功能，问接评价 肌张力水平，判定障碍的程度，在脑雅疾病中最常见的是对有关节、肘关节、腕关节、髋关 节、膝关节和踝关节等部位进行关临活物范围的角度测定，股骨头偏私百分EaMP)是评估 痉挛型脑瘫患儿髋关节发食不定的重费拍标、MP值的动态监测有助于临宋医生对患儿转归 进行正确预测。

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2.3.6关节活动度评价 关节活动度(ROM)的测量可客观评价患儿关节活动功能、骨骼活动功能，间接评价肌张力水平，判定障碍的程度。在脑瘫疾病中最常见的是对肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节和踝关节等部位进行关节活动范围的角度测定;股骨头偏移百分比(MP)是评估痉挛型脑雅患儿散关节发育不良的重要指标，MP值的动态监测有助于临床医生对患儿转归进行正确预测。 2.3.7步态功能 步态功能是指与步行、跑步或其他全身运动相关运动类型的功能，步态功能评定主要包括步行能力测试(10m步行速度测试、6min步行距离测试)、足底压力测定，计算机步态分析系统和视觉步态分析是目前主要对行走功能进行测试的两种手段。 2.3.8日常生活能力评估 日常生活能力是指人们为独立生活而每天必须反复进行的，最基本的，具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。关于日常生活能力的评估目前多采用ADU评定量表、能力低下儿童评定量表(PEDI）和儿童功能独立检查量表WeeFIM，评定儿童的生存质量应包括家庭和社会关系领域、生理功能领域、心理功能领域、外表、对社会及物质方面的心理一社会关系及环境领域等6个方面。常用的儿童生活质量量表有儿童生存质量调查问卷(PedsQL)儿童健康问卷(CHQ)、PODCI及CP-QOL量表等。 2.3.9心理行为能力评定 随着生物医学模式的转变，在关注脑瘫患儿功能康复的同时，脑瘫患儿的心理行为问题日益受到重视Achenbech儿童行为量表是目前使用较为广泛的评定儿童行为和情绪的量表之一，主要用于评定思儿的社交能力和行为问题Comners儿童行为量表主要评定儿童行为问题，特别是儿童注意缺陷多动隆碍，孤独症儿童行为检查量表《ABC)有57个描述孤独症儿童的感觉、行为、情绪、语古等方面异常表现的项目，可归纳为5个因子，感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理儿童机独症评定量表OARS克氏孙独症行为量表(克氏评分)。

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3.关于活动和参与的评估内容 “活动”是由个体执行一项任务或者动作，代表功能的个体方面。而“参与"则是指把个体在整个生活环境中的表现，代表功能的社会方面。活动受限是指个体在进行活动时遇到的障碍。参与局限是个体投入其参与的生活情境中可能会遇见的困难。参与和活动的评估是对功能的个体方面和社 会方面进行的综合评估。ICF关于该功能 领域内容包括: (1)学习和应用知识;2)般任务和要求;(3)交流;(4)活动;(5)自理;(6)家庭生活,人际父往和人际关系;(8)主要生活领域;(9)社区、社会和公民生活。实际上对参与和活动的评定就是对脑瘫患儿功能的个体方面和社会方面所做的评定粗大运动功能分级系统(GMFCS) .主要通过评价患儿在日常环境中的能力来确定其不同的级别，能通过对患儿能力的描述客观地反映脑瘫患儿参与和活动能力的级别:脑瘫儿童手功能分级系统( MACS) 是针对脑瘫儿童在日常生活中操作物品的能力进行分级的系统1。MACS旨在描述哪一个级别能够很好地反映孩子在家庭、学校和社区中的日常表现，评定日常活动中的双手参与能力， 并非单独评定每一个手。