重症脑瘫患儿的护理

苗苗

      1.日常姿势的护理

      (1)抱姿:抱重症儿时，由于患儿不能以手臂搂住帮助者的肩，帮助者抱患儿时必须使其有安全感,要一边和患儿交流,一边慢慢抱起。对头部控制差的患儿要从头部以手臂回绕两肩,以防止其头部落向后方。对重度角弓反张患儿侧卧位抱起方法:使其头部、肩部、髋关节及膝关节呈屈曲姿位。

      (2)卧位:根据重症儿的实际情况来调整卧位。

      仰卧位能使全身的伸展倾向增强，姿势稳定,但持续时间长也会发生新问题，易成非对称姿势,注意不要因此妨碍头部、躯干、四肢的抗重力发育,要防止压疮的发生。

      俯卧位容易压迫颜面、胸廓,活动时有困难。俯卧位时可在胸部垫一个小枕辅助肘支撑，肘支撑是为腹爬作准备。此种姿势可促进头部抬举,脊柱伸展,上肢的支撑和手眼协调。

      侧卧位为不稳定的姿势，此种姿势可促进手眼协调和上肢保持对称，可使头部轻度屈曲,躯干几乎伸直，下侧下肢伸展,上侧下肢屈曲位姿势，可用枕、毛巾垫使之稳定。

      (3)坐位:重症患儿取坐位比较困难，可以利用坐姿矫正椅取坐位(图13-35),坐时使臂部充分向后方，头部、躯千对称的伸展坐下。也可以抱患儿上滚车，上肢和上部躯体可依赖在车上保持姿势。

      (4)  立位:重症儿立位更加困难,可利用立位电动保持轮椅、助行器、踝足矫形器站立。

      对重症患儿不论取何种姿位都要尽量保持对称姿势,要促进头部、上肢、下肢的抗重力伸展,促进手眼协调动作和使用上肢。

      2.摄食护理  摄食动作是保证人生命的基本动作。并对发声、说话有重要影响。进食时在矫正异常姿势同时,要对张口、吸吮、咀嚼、咽下等运动进行协助。重症患儿常有吞咽、咀嚼障碍,运动异常和上消化道肌肉紧张而致的误咽和胃内容物反流,对可疑者应以碘剂造影X线透视确认。对口唇功能不全者用头、口腔周围训练法:患儿尽可能取坐位或立位,使用小勺喂食。协助者站在患儿右侧或是后方以拇指和示指夹住口唇,教他自动地闭合口唇。   

      也可从正前方来托下颌，以拇指推按口唇。重症痉挛型四肢瘫的患儿，全身性屈肌痉挛强烈,以颈部屈肌群、舌骨.上肌群、喉肌群尤甚。  在减轻全身屈肌痉挛治疗的同时，可采用下颌、舌、咽的处置方法,以促进颈部屈伸,舌咽部的蠕动运动。对胸锁乳头肌、舌骨上肌群和舌骨喉的运动肌肉进行操作训练。

      低张力患儿常有舌尖运动受限,食物运送困难,应采用颚舌的训练法,使食物停滞在口腔内,挤出食物量减少,缩短进餐时间。训练可促通下颌骨的前后运动性。方法是从下颌骨的下颌角向前方推拉。训练可向上方压迫‘下颌和舌根部，使下颌和舌分离，达到促通。

      此外,因异常的紧张,热量的消耗和大量汗液流失，以及口腔内触觉过敏、过度的躯干伸展、侧弯而致上消化道通过障碍。空气咽下、横膈疝等病因造成的呕吐、便秘，应及时处理。要注意营养和水分的摄人，选择营养丰富易于消化的食物,多食瘦肉、肝、蛋新鲜蔬菜及水果,根据患儿口部功能的发展,由流食、半流食 至固体食物逐渐改变质地,做到合理喂养,定时定量,防止营养不良及消化不良。摄食应注意的问题:

      (1)对吞咽困难的患儿，喂养时要耐心,给易于咽下的食物。必要时,护理者可用手指向下清扫食管帮助吞咽。

      (2)每一勺食物不宜过多，以免产生呕吐。

      (3)用勺喂养时,应从正前方中线的位置给食物,如患儿有猛然吐舌，可以用勺压舌,训练合唇,取勺上的食物。

      (4)用杯饮水时将杯边放在患儿下唇上,勿要放牙间,以防咬杯。

      (5)若勺子被咬住,不要用力拉出，应等患儿自行放松。

      (6)对流涎的患儿，避免用力擦嘴,以免减低唇部敏感度,可用毛巾轻拍咽部，增强吞口水意识。

      3.排泄护理  大多数重症患儿不能自主排便,尿布--般3~4h换1次,尿布应选择舒适、合体、吸水性强，特别要应用不渗漏的尿布。应用尿布时一定要注意其大小，以保证髋关节的正常位置为度。如尿布体积过大会加重异常姿势。对年长患儿可选用便盆或训练如厕动作,如脱裤子、稳坐在便器上等。同时注意保持外阴部卫生。

      4.保持清洁和更衣护理  为了保持清洁卫生应经常作全身皮肤清洁擦拭、剪指甲、洗头、勤洗手足和定期入浴,有利于维持健康和保持精神稳定。

      重症患儿多要靠协助穿脱衣服,故首先应使患儿认识自己身体各部位、体验着衣物的感觉,理解穿脱的动作。衣服需宽大易脱,质地要耐穿。对上肢能活动的患儿,训练在侧卧位自己穿脱。对重症脑瘫患儿衣物的穿脱,要特别注意不要加重异常姿势与运动模式，动作要轻柔,防止骨折的发生。

      5.呼吸的护理  在日本对重症心身障碍患儿死亡率统计,死亡原因最多的为呼吸衰竭。如不随意运动型由于呈现姿势肌张力的动摇,躯干肌肉同时收缩，头颈部缺乏抗重力难以固定,难以保持上呼吸道通畅和获得协调的胸腹式呼吸。在伸肌持续痉挛的紧张型不随意运动型患儿，强烈的角弓反张可使换气障碍、呼吸停止。异常呼吸模式的患儿易患感冒。有报道,在患儿母亲配合下,对重症患儿运用合理的呼吸运动疗法,每次60分钟,1~2次/周,经10个月治疗改善了胸廓形状和呼吸功能,取得良好效果。但要注意饮用大量饮料后,横膈上抬,呼吸情况不佳时,容易引起低氧状态和二氧化碳性脑病。

      6.卫生宣教  加强基础护理,保持病房安静清洁,定时开窗通风，定期进行空气、地面消毒,晨间护理彻底细心,定时巡视病房,尤其夜间应加强巡视，防止小儿坠床、烫伤、自伤、他伤等其他意外事故发生。注意对患儿的保暖,衣服应柔软舒适。餐具、奶具定期煮沸消毒。大小便后清洗会阴部，防止湿疹。营养丰富合理,提倡母乳喂养，尤其是早产儿及小于胎龄儿。母乳不足,采用合理的混合喂养或人工喂养。幼儿应补充各种辅食，包括各种维生素、矿物质和蛋白质。

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