脑瘫患儿的护理与管理——摄食指导

苗苗

良好的营养状况是脑瘫患儿生长发育及康复训练的基础条件,摄食功能障碍导致患儿合理摄人营养障碍。因此,在患儿摄食上应给予一定的指导,从而纠正患儿可能出现的生长发育问题及营养不良的状态,采取相应的康复训练指导方法，以改善患儿摄食功能障碍。
      摄食功能障碍的训练指导方法分为两种，一种为间接训练法,另一种为直接训练法。
(一)间接训练法
      间接训练法为不用食物的基础训练法。在不能进食的重度吞咽障碍和不能确认误咽有无的情况下,本训练法尤为适用。
      1.正确进食姿势的训练  如果进食姿势不正确，由于过度紧张和不随意运动,会影响舌、口唇及下颌的动作,所以给患儿进食时，首先要正确调节全身姿势。
各类型的脑瘫患儿，进食时选择体位的基本原理是相同的。体位的选择和放置,一定要避免全身的肌张力升高，避免不必要的不自主运动或异常动作的出现，身体两侧对称,一切动作都由身体中线开始。不要让小儿在仰卧位进食,这样有可能使患儿窒息，并且仰卧位时,患儿躯千常常过伸,使吸吮及吞咽更加困难。  同时不能让小儿的头部向后倾,因头后倾患儿难以咽下食物,容易引起窒息,也不要前推患儿的头部以免造成患儿的头部更加后倾，更不能将食物倒入小儿的嘴里,这样会使孩子呛噎，而且无助于孩子学会吸吮。当然,所有患儿不可能只适用于一种体位,在日常生活中,家长应根据患儿自身特点，选择最适合患儿的体位:①抱坐喂食;②面对面的进食方法;③坐位进食姿勢;④坐在固定椅子上进食;⑤侧卧位进食;⑥俯卧位进食;⑦重度脑瘫患儿进食姿势:母亲坐在椅子上，患儿双下肢分开骑坐在母亲的双下肢上，患儿背靠三角垫,母亲用手固定患儿胸部,患儿两手向前伸出，治疗师调节下颌摆正头的位置,食用的物品应放在患儿能看到的地方,这种姿势对患儿追视、扩大股角及全身姿势调节都十分方便。
     2. 口腔功能调节
       (1)下颌控制方法;治疗师主要利用拇指、示指与中指，如果从侧面、从后方调节时，治疗师的拇指放在下颌关节处，示指按在口唇下方下颌处,并用上臂和肩固定患儿的后头部,利用后头部与下颌两个部位作支持点,进行口腔、头部姿势的调节。如果从前方正面调节时,治疗师的拇指放在口唇下方，示指固定下颌关节,中指固定下颌处,用中指防止头部左右移动及向后仰,固定下颌，轻压舌根部,可以间接地调节舌的功能及口周围的功能,对伸舌、强咬等都有一定改善。

      (2)降低或消除口部过敏感反应的方法:在降低口过敏感反应之前,应先降低与之距离较远的头部的过敏反应。方法是治疗师用手轻轻抚摸患儿的头顶，与其玩戴帽、脱帽、用头顶汽球等游戏，以降低头部的敏感反应,同时,家长还可以用亲吻患儿的面颊，让患儿的面部多与绒毛玩具等不同质地的玩具接触的方式，以达到降低面部过敏反应的目的。当患儿头部过敏感反应得以缓解或消失时,就可进行降低口部过敏感反应的训练。首先家长用示指给患儿上牙床中部快速的压迫感(因为此区域为上下牙床最敏感的部位)，然后移开手指,把患儿上、下颌合拢，用上述下颌控制法诱导吞咽动作的出现。之后,示指由患儿上牙床中部牙齿的背面慢慢滑到前面后移开手指,将患儿上、下颌合拢，诱导吞咽动作的出现。家长用这种方式，可以从患儿牙床中部牙齿开始到侧部,逐渐降低患儿整个上、下牙床过敏反应。
对舌部过敏反应，家长可用示指由前向后慢慢在患儿舌，上抚摸，可逐步降低过敏的程度。不过,在每次抚摸后,都应进行上下颌的合拢,诱导吞咽动作出现。
      3.吞咽训练  口腔内贮留的食物不能咽下以及吞咽时频繁呛咳，应进行吞咽训练。由于吞咽的直接训练法必须经过X线电视检查无误咽后方能进行,因此间接训练法较为适用。吞咽促通训练是按摩齿龈和使用冰的Rood法等。  按摩是用指腹从门齿部到磨牙部有节奏地进行。因为此种刺激可以诱发吞咽和分泌唾液的运动,所以闭口训练是必不可少的。另一种吞咽训练方法是:根据四肢长期废用患者的功能恢复训练概念和新生儿先有吮吸反射而后咽下的原理来进行训练,越早越好。具体方法是:第一步训练吮吸,先由指导者吮吸患儿示指,然后患儿自吸其示指以体会吮吸感觉,反复练习，到增加中等吮吸力量为止;第二步上提喉部,患儿手指放在指导者甲状软骨.上缘作吞咽,模拟同样感觉，可以对照镜子操作掌握这两个运动以后,再连贯起来先吮吸接着喉上提,即形成吞咽运动。
      4.肌肉训练  摄食功能适当辅助时,口唇和舌等仍然不能出现必要的运动，应该直接训练口轮匝肌和舌肌，目的在于诱发其他相关肌群的运动。训练方法分为被动法、半被动法主动法和抵抗法等。这里主要介绍适用于重度障碍的被动训练法。
      (1)口唇训练;被动的口唇训练法是在腭和口唇关闭的状态下,进行上下唇口轮匝肌的收缩训练。
      (2)颊训练:颊肌运动不良可阻碍口唇的运动,导致口腔前庭食物贮留,阻碍咀嚼吞咽功能。因此，应该用指腹在口腔内外对颊肌进行训练。

      (3)舌训练:舌训练是从腭下部到前颈肌,对舌肌增加刺激的方法,张口状态下,可直接促进舌的运动。多数情况下,从腭下部开始训练,头前屈,前颈肌松弛，用手指按压颏内侧部舌肌附着部周围的上方。
      (二)直接训练法
      直接训练法是一边实际进食，一边训练的方法。利用水、训练用的食物和日常摄取的食物来进行训练。下面叙述的主要训练法应根据摄食功能的发育阶段考虑:①食物的形态;②一口量;③食物的味;④摄食姿势;⑤辅助方法的指导训练。
      1.吞咽训练  大多数食物可能经口摄取,而靠经口获取营养的小儿，除了使用间接训练法训练触觉外,还应利用食物的味觉和冰的温度觉来进行咽下训练。刺激部位是从口腔的前方开始,由于刺激促进了舌的运动和唾液的分泌,在腭和口唇的辅助下进行吞咽训练。
      姿势是躯千后倾,颈部稍前屈，用少量固定食物进行咽下训练。此种摄食姿势，由于在下颌关闭位咽下,所以舌部向咽部缓缓倾斜,容易将食块移送。
      2.进食训练  进食训练为上腭关闭，口唇运动,使食具(匙等).上的食物被摄入口的训练。这种闭口摄人食物的运动,舌和腭前方容易感知食物的大小、软硬和黏稠性等,容易诱发出咬碎食物的运动。进食训练除了正确的进食姿势外,必须对辅助者给予下颌和口唇辅助方法的指导。
      3.咀嚼功能训练  经常把一些稍硬的食物放入口内,最好横放,促进舌的搅拌功能,治疗师刺激患儿上、下颌做张口、闭口咀嚼对齿动作，一般多利用较硬、咀嚼时又容易咬啐的饼干。
      4.水分摄取训练  家长给患儿喂水时，除了确保患儿处于正确体位外,头不可出现过度伸展现象,否则,不但水咽不下去还会引起全身性肌痉挛。为了避免这一现象出现,家长可把水杯(塑料制)剪一豁口,让患儿使用对侧，这样家长可从另一侧来观察水面的高低,水量的多少。饮水时上下颌双屑及舌部的控制,也极其重要。另外，为了避免咬合反射出现，水杯边缘最好不要碰到患儿牙床。对于年龄较大的患儿，可以让其以正确的姿势坐在桌边，双手紧握杯子的两只耳朵,双肘固定在桌子.上,头在中线,用双手同时举杯喝水, 这样也防止了身体后倾。除了用双手,还可用单手,不过,另一只手必须固定在桌子面上，以保持身体的位置。
      5. 独立进食训练  摄食功能达到咀嚼程度后,应开始进行让患儿自己用手独立进食的训练。最初用“手抓食物’形式进行手口协调动作训练,然后用匙等食具进行食具与口的协调动作训练。同时应注意不要阻碍小儿的进食动作。
小儿的身体与功能都处于不断变化的生长发育阶段,与摄食功能相关的口腔、咽和喉等的功能也不断成熟,所以对摄食功能障碍的患儿,必须经常进行摄食功能相关器官生长发育的诊断与评价,这一点对于改善患儿的摄食功能至关重要。



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